DEFINICION

Las infecciones nosocomiales son todas aquellas infecciones ocurridas durante la

hospitalizacin que no se estaban incubando o no estaban presentes al momento
del ingreso del paciente al hospital, adems cualquier infeccin que haya sido
adquirida en el hospital y se manifieste una vez de alta el paciente. La infeccin
nosocomial puede ser producida por organismos endgenos (flora normal) o
exgena (objetos animados e inanimados del hospital). La flora del paciente puede
estar alterada en asociacin con la hospitalizacin y la enfermedad, siendo difcil
esta distincin. Los cuidados intensivos involucran mltiples procedimientos
invasivos mdicos y quirrgicos, accesos vasculares, cateterizacin urinaria,
dilisis, puncin lumbar, drenajes ventriculares, etc. Las infecciones asociadas con
el lugar del procedimiento deben ser reconocidas como tales y reportadas.
Las infecciones nosocomiales son producto del progreso mdico, al avanzar la
tecnologa mdica aumentan los procedimientos a los que se someten los
pacientes, a menudo con cierto riesgo de infeccin. Las intervenciones teraputicas
asociadas a complicaciones infecciosas incluyen: tratamiento intravenoso, sondas
urinarias, prtesis valvulares y ortopdicas, cuidados intensivos, trasplante de
rganos, tratamiento inmunosupresor y quimioterapia antineoplsica
Son varios los factores que influyen en la manifestacin de enfermedades
nosocomiales:
El agente microbiano: La posibilidad de exposicin que conduce a infeccin
depende de las caractersticas de los microorganismos, incluida la resistencia a los
antimicrobianos, la virulencia intrnseca, la infectividad y la cantidad de material
infeccioso. Las propiedades intrnsecas de los microorganismos son determinantes
para su supervivencia en el ambiente: la facilidad para resistir el efecto del calor, la
sequedad, la luz ultravioleta, los agentes qumicos, incluidos los antimicrobianos,
as como la facilidad para multiplicarse o superar el sistema defensivo inmunolgico
del husped.
Vulnerabilidad de los pacientes: En el husped hay factores intrnsecos y
extrnsecos que estn implicados en el desarrollo de la infeccin. Entre los
Extrnsecos, Los procedimientos mdicos especialmente los quirrgicos, la duracin
de la terapia antimicrobiana y de la hospitalizacin y el personal sanitario son
importantes en la transmisin de la infeccin. Factores intrnsecos incluyen, edad,
el estado nutricional, las enfermedades subyacentes y el estado de inmunidad.
Factores ambientales: El reservorio que permite que el agente permanezca viables
hasta el contacto con el husped puede ser el trabajador sanitario o el ambiente
como ha quedado demostrado en la transmisin por Pseudomonas aeruginosa o
Legionella spp en los sistemas de aire acondicionado. El traslado de pacientes entre
unidades y la concentracin de enfermos muy vulnerables a una infeccin en una
sala, por ejemplo, recin nacidos, pacientes en unidades de quemados o en
cuidados intensivos, contribuyen a la transmisin de infecciones nosocomiales.
Resistencia bacteriana: El uso generalizado de antimicrobianos para tratamiento
o profilaxis, incluso de aplicacin tpica, es el principal factor determinante de
resistencia. Con la mayor intensificacin del uso de un agente antimicrobiano,
aparecen bacterias resistentes a ese antimicrobiano, que pueden propagarse en el
centro sanitario. La resistencia esta dad por, configuraciones cromosmicas o
debido a elementos mviles que genera el microorganismo.
Principales microorganismos nosocomiales
1. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM):
2. Enterococcus:
3. Enterobacterias
4. Acinetobacter baumannii multirresistente
5. Pseudomonas aeruginosa

1. Infeccin de vas Urinarias (IVU)

En ms del 95% de los casos, un nico microorganismo es el responsable de la
IVU, en casos de cateterismo prolongado la infeccin suele ser polimicrobiana. El
agente etiolgico ms frecuente de IVU en ambos sexos es la Escherichia coli,
responsable del 75% a 80% de casos; el 20% a 25% restante incluye
microorganismos como: Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Proteus
vulgaris, Klebsiella spp., Streptococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa y
Candida spp. La mayora de los casos de infeccin nosocomial se dan por el uso de
sondas en los pacientes, tambin puede ocurrir la infeccin despus de una ciruga
de vas urinarias o en el tracto gastrointestinal y las bacterias que generalmente son
flora normal de este sistema son las que producirn IVU.
La sintomatologa es muy variable y generalmente no es especfica para
diagnosticar la infeccin. Cuando es sintomtica pueden presentar los sntomas
normales de una infeccin urinaria como son, Orina turbia o con sangre que puede
tener un olor ftido, Fiebre baja en algunas personas, Dolor o ardor al orinar, Presin
o calambres en la parte inferior del abdomen o en la espalda baja, Fuerte necesidad
de orinar con frecuencia, incluso poco despus de haber vaciado la vejiga,
Escalofros y temblores o sudoracin nocturna, Fatiga y sensacin de indisposicin
general, Fiebre por encima de 38.3C (pielonefritis), Cambios mentales o confusin
(en personas mayores, estos sntomas a menudo son los nicos signos de una IVU).
Tambin se presentan muchos casos en los que la infeccin es asintomtica y esta
no requiere de tratamiento.
Encontramos muy pocos estudios especficos sobre el rendimiento del uroanlisis,
las tirillas reactivas, el urocultivo y el Gram de orina en pacientes crticamente
enfermos. Los datos disponibles corresponden a pacientes ambulatorios o en el
servicio de urgencias, por lo que en la presente revisin extrapolamos dichos datos.
Se ha evaluado el rendimiento de las tirillas reactivas, as como varias de las
pruebas individuales como los nitritos y la piuria, definida como ms de 10 leucocitos
por campo. Aunque los rendimientos de estas pruebas solas o combinadas es muy
variable, en general la mejor prueba es el Gram de orina centrifugada. El urocultivo
se ha tomado como la prueba de eleccin para el diagnstico de la IVU, con un
punto de corte del nmero de unidades formadoras de colonias (UFC), que depende
de la presencia o no de sonda vesical, en los pacientes sin sonda vesical el punto
de corte es de 105 UFC con el aislamiento de menos de dos microorganismos, y en
los pacientes con sonda vesical, en quienes la muestra se tome con una tcnica
asptica, el punto de corte es de 103 UFC.
No existe un consenso sobre los criterios clnicos para establecer el diagnstico de
ITU sintomtica. En una revisin reciente, el criterio ms utilizado fue tan
inespecfico como presencia en el urocultivo de ms de 104 UFC/ml asociada a
signos y sntomas sistmicos. En una conferencia de consenso realizada
recientemente, dice que para establecer el diagnstico se requera la presencia de
disuria aguda o fiebre > 37,9 C o aumento de 2 grados por encima de la
temperatura basal, en ausencia de otro diagnstico asociado a uno de los
siguientes: a) urgencia (nueva o que empeora); b) frecuencia miccional; c) dolor
suprapbico; d) hematuria franca; e) dolor en el ngulo costovertebral, o f)
incontinencia urinaria.
La decisin teraputica se basar en la gravedad de las manifestaciones clnicas
que presente el paciente, en el o los microorganismos ms probables (la
administracin previa de cefalosporinas favorece la infeccin por enterococo), y en
el o los patrones de resistencia de los principales microorganismos involucrados en
la IVU. El tratamiento se debe realizar nicamente en pacientes con infeccin
urinaria, es decir con presencia de sntomas junto a una documentacin
microbiolgica de la bacteriuria. No se ha demostrado que el tratamiento de la
bacteriuria asintomtica tenga beneficios clnicos importantes en los pacientes
colonizados y si podra contribuir a un aumento en la aparicin de resistencia
bacteriana en las instituciones. El tratamiento debe ajustarse segn la
epidemiologa local.
2. Infecciones del lugar donde se ha practicado una intervencin quirrgica
Las infecciones del sitio de una intervencin quirrgica: la incidencia vara de 0,5 a
15% segn el tipo de operacin y el estado del paciente. Representan un problema
grave que limita los beneficios potenciales de las intervenciones quirrgicas. Tienen
una gran repercusin en los costos de hospitalizacin y en la duracin de la estada
postoperatoria (entre 3 y 20 das ms).
La definicin es principalmente clnica: secrecin purulenta alrededor de la herida o
del sitio de insercin del tubo de drenaje o celulitis difusa de la herida.
Las infecciones de la herida quirrgica (por encima o por debajo de la aponeurosis)
y las infecciones profundas de los rganos o de las cavidades orgnicas se
identifican por separado.
La infeccin suele contraerse durante la propia operacin, ya sea en forma
 Exgena (es decir, del aire, el equipo mdico, los cirujanos y otro personal
mdico),
Endgena (de la flora de la piel o del sitio de la operacin) o,
En raras ocasiones, de la sangre empleada en la intervencin quirrgica.
Los microorganismos infecciosos dependen del tipo y el sitio de la intervencin
quirrgica, y los antimicrobianos que recibe el paciente.
Factores de riesgo
El principal factor de riesgo es el grado de contaminacin durante el procedimiento
(limpio, limpio-contaminado, contaminado, sucio) que, en gran medida, depende de
la duracin de la operacin y del estado general del paciente.
Otros factores comprenden:
la calidad de la tcnica quirrgica,
la presencia de cuerpos extraos, incluso tubos de drenaje,
la virulencia de los microorganismos,
la infeccin concomitante en otros sitios,
la prctica de afeitar al paciente antes de la operacin y
la experiencia del equipo quirrgico.

La infeccin vara segn el grado de contaminacin de la herida, as en las

operaciones limpias, son ms frecuentes los grmenes Gram positivos.
El Staphylococcus aureus constituye el patgeno principal. En las cirugas con
proximidad al perin hay mayor probabilidad de microorganismos gramnegativos,
por los cambios en la colonizacin de la piel en esta zona. Las operaciones limpias
contaminadas tienen mayor riesgo, puesto que hay acceso a reas normalmente
colonizadas; generalmente son programadas con una preparacin antibitica
sistmica e intestinal pre quirrgica que reduce el riesgo de infeccin.

Las operaciones del colon y tracto genital femenino presentan flora polimicrobiana.
En las heridas de los procedimientos en el colon, el contaminante principal es
la Escherichia coli y el Bacteriodes fragilis. El tracto genital femenino tiene un
microorganismo diferente anaerobio, que es el Bacteriodes spp.
 En las heridas sucias infectadas es frecuente encontrar como colonizadores,
microorganismos como la E. coli, Klebsiella, B. fragilis, Clostridium spp y
estreptococo anaerobio. En los abscesos e infecciones intrahospitalarias la micro
flora del sitio operatorio es diferente; son grmenes multirresistentes, como
la Pseudomonas spp, Enterobacter spp y el Enterococo.

3. Neumona nosocomial

La colonizacin por flora normal (Streptococcus, Staphylococcus y Haemophilus

spp.) o patgenos hospitalarios (bacilos gramnegativos o S. aureus resistente a la
meticilina SAMR) precede al desarrollo de la neumona. Los grmenes
presentes en la orofaringe y estructuras contiguas colonizan las secreciones
bronquiales despus de la intubacin endotraqueal (IET). La aspiracin de
secreciones contaminadas es el principal mecanismo por el que los grmenes
alcanzan el parnquima pulmonar. Otros mecanismos son la inhalacin de material
aerosolizado, la siembra hematgena y la diseminacin desde estructuras
contiguas. La neumona nosocomial ocurre con ms frecuencia en pacientes
conectados a respiradores en unidades de cuidados intensivos (UCI), donde la tasa
de incidencia de neumona es de 3% por da. Hay una alta tasa de letalidad por
neumona relacionada con el uso de respirador dado la elevada comorbilidad de los
pacientes.
Los microorganismos que colonizan el estmago, las vas respiratorias superiores
y los bronquios causando neumona pueden ser:
Endgenos: aparato digestivo o nariz y garganta
Exgenos: provenientes del equipo respiratorio contaminado.

Los factores de riesgo son:

el tipo y la duracin de la respiracin mecnica,
la calidad de la atencin respiratoria,
la gravedad del estado del paciente (insuficiencia orgnica) y
el uso previo de antibiticos.
 Los pacientes con convulsiones o disminucin del conocimiento estn expuestos al
riesgo de infeccin nosocomial, an sin intubacin. La bronquiolitis vrica, causada
por el virus sincitial respiratorio (VSR), es comn en los pabellones peditricos y
puede ocurrir influenza y neumona bacteriana secundaria en instituciones
geritricas.
En pacientes con un alto grado de inmunodeficiencia, puede aparecer neumona
por Legionella spp. y por Aspergillus.
En los pases con una elevada prevalencia de tuberculosis, particularmente
causada por cepas polifarmacorresistentes, la transmisin en los establecimientos
de atencin de salud puede ser un problema importante.

El diagnstico clnico de Neumona nosocomial se considera en pacientes

ingresados durante ms de 48 h que presentan un infiltrado radiogrfico nuevo o
progresin de infiltrados previos ms algn hallazgo como los siguientes: fiebre o
hipotermia, leucocitosis o leucopenia o incremento de la cantidad y/o purulencia de
las secreciones.
El tratamiento suele iniciarse de forma emprica basndose en datos clnicos,
gravedad, uso previo de antibiticos, tiempo transcurrido entre el ingreso
hospitalario y el diagnstico. El tratamiento adecuado es el que incluye un esquema
antibitico con actividad in vitro demostrada contra los patgenos de la infeccin.
Un retraso en iniciar este tratamiento incrementa el riesgo de mortalidad. Se debe
iniciar una vez tomadas las muestras microbiolgicas.

4. Bacteriemia nosocomial
Estas infecciones representan aproximadamente el 5% de las infecciones
nosocomiales, pero la tasa de letalidad es alta y asciende a ms de 50% en el caso
de algunos microorganismos como Staphylococcus negativo a la coagulasa y
Candida spp Polifarmacorresistentes.
La infeccin puede ocurrir:
 en el sitio de entrada a la piel del dispositivo intravascular o
en la va subcutnea del catter (infeccin del tnel).
Los microorganismos colonizadores del catter dentro del vaso pueden producir
bacteriemia sin infeccin externa visible. La flora cutnea permanente o transitoria
es el foco de infeccin.
Factores de riesgo:
la duracin de la cateterizacin,
el grado de asepsia en el momento de la insercin y
el cuidado continuo del catter.
La incidencia de la bacteriemia nosocomial se estima en 6 episodios/1.000 ingresos.
Las bacterias Gram positivas son las predominantes (65%), y por microorganismos,
estafilococos coagulasa negativa (ECN) (31%), S. aureus (20%) y Enterococcus
spp. (9%) son los ms comunes. La etiologa y el patrn de sensibilidad de las
bacteriemias nosocomiales muestran grandes diferencias entre centros e incluso
entre reas de un mismo hospital, por lo que el conocimiento de la epidemiologa
local es imprescindible para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico.
Se recomienda que, en cada centro, el Servicio de Microbiologa realice y distribuya
informes estratificados por reas y por servicios del hospital, con la frecuencia y la
sensibilidad de los microorganismos aislados en los hemocultivos.

Otras infecciones nosocomiales

A continuacin se enumeran las cuatro infecciones ms frecuentes e importantes,
pero hay muchos otros sitios de infeccin potenciales. Por ejemplo:
Las infecciones de la piel y los tejidos blandos: las lesiones abiertas (lceras
comunes o por decbito, quemaduras) fomentan la colonizacin bacteriana y puede
ocasionar infeccin sistmica.
La gastroenteritis es la infeccin nosocomial ms comn en los nios, cuyo
principal agente patgeno es un rotavirus:
El Clostridium difficile es la principal causa de gastroenteritis nosocomial en adultos
en los pases desarrollados.
La sinusitis y las infecciones de los ojos y de la conjuntiva.
 La endometritis y otras infecciones de los rganos genitales despus del parto.

Control y Prevencin
La prevencin de las infecciones nosocomiales constituye una responsabilidad de
todas las personas y todos los servicios proveedores de atencin de salud. Todos
deben trabajar en cooperacin para reducir el riesgo de infeccin de los pacientes
y del personal. Este ltimo comprende el personal proveedor de atencin directa a
los pacientes, servicios de administracin, mantenimiento de la planta fsica,
provisin de materiales y productos y capacitacin de trabajadores de salud. Los
programas de control de infecciones son eficaces siempre y cuando sean integrales
y comprendan actividades de vigilancia y prevencin, as como capacitacin del
personal. Tambin debe haber apoyo eficaz en el mbito nacional y regional.
La principal actividad preventiva debe concentrarse en los hospitales y otros
establecimientos de atencin de salud. La prevencin del riesgo para los pacientes
y el personal es una preocupacin de todos en el establecimiento y debe contar con
el apoyo de la alta administracin. Es necesario preparar un plan de trabajo anual
para evaluar y promover una buena atencin de salud, aislamiento apropiado,
esterilizacin y otras prcticas, capacitacin del personal y vigilancia
epidemiolgica. Los hospitales deben proporcionar suficientes recursos para apoyar
este programa. Un Comit de Control de Infecciones ofrece un foro para insumo y
cooperacin multidisciplinarios e intercambio de informacin. Este comit debe
incluir amplia representacin de programas pertinentes: por ejemplo, servicios de
administracin, personal mdico y otros trabajadores de salud, microbiologa clnica,
farmacia, servicio central de suministros, mantenimiento, limpieza y capacitacin.
Debe rendir cuentas directamente a la administracin o al personal mdico para
promover la visibilidad y eficacia del programa. En caso de emergencia (como un
brote), debe poder reunirse sin demora. Tiene las siguientes funciones:

Revisar y aprobar un programa anual de actividades de vigilancia y prevencin.

Revisar los datos de vigilancia epidemiolgica y sealar los campos apropiados para
intervencin.
 Evaluar y promover mejores prcticas en todos los niveles del establecimiento de
atencin de salud.
Asegurar la capacitacin apropiada del personal en control de infecciones y
seguridad.
Examinar los riesgos que acarrea la nueva tecnologa y vigilar los riesgos de
infeccin de los nuevos dispositivos y productos, antes de autorizar su empleo.
Revisar la investigacin de las epidemias y hacer aportes a esa actividad.
Comunicarse y cooperar con otros comits del hospital con intereses comunes,
como los Comits de Farmacia y Teraputica, Uso de Antimicrobianos,
Bioseguridad, Salud e Inocuidad y Transfusin de Sangre.