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Servicio de Salud Mental del Hospital Julio C.

Perrando

Nombre del paciente


Edad
Fecha

Instrucciones
El cuestionario forma parte de una investigacin que estamos realizando en el servicio.
Es annimo y me gustara contar con su participacin
Se presentan unas frases realativas a sus familias. Debe contestar indicando la frecuencia con que ocurren:
1. Nunca
2. Casi nunca
3. Algunas veces
4. Casi siempre
5. Siempre

Casi Algunas Casi


N Pregunta Nunca Siempre
nunca veces siempre
Los miembros de la familia se sienten muy cercanas
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unas a otros.
Cuando hay que resolver problemas se toman en
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cuenta las sugerencias de los hijos.
En su familia todos aprueban los amigos que cada
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uno tiene.
4 Los hijos toman decisiones en la familia. 1 2 3 4 5
En su familia cuando comparten actividades toso
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estn presentes.
En cuanto al comportamiento, se tiene en cuenta la
6 opinin de los hijos para establecer normas y 1 2 3 4 5
obligaciones.
En su familia les gusta hacer cosas solo con la familia
7 inmediata, ms que con extraos, ajenos a la 1 2 3 4 5
familia.
8 Padres e hijos dialogan juntos sobre las sanciones. 1 2 3 4 5
9 En su familia les gusta pasar el tiempo libre juntos. 1 2 3 4 5
En su familia la disciplina (normas, obligaciones y
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castigos) es justa.
Los miembros de la familia se consultan entre si sus
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decisiones.
12 En su familia las normas pueden cambiarse. 1 2 3 4 5
Fcilmente se les ocurre cosas que pueden hacer
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juntos en familia
En su familia se turnan las responsabilidades de la
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casa.
En su familia se renen todos juntos en una
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habitacin.
Es difcil saber quin se encarga de determinados
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labores del hogar.
Es difcil identificar quien o quienes son lderes en
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su familia.
En su familia los miembros deciden lo que quieren
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libremente.
19 La unin familiar es muy importante en su familia. 1 2 3 4 5
Los miembros de su familia se apoyan unos a otros
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en los momentos difciles.

Posee acompaamiento familiar durante la internacin? SI NO

Conoce el diagnostico de su familiar? SI NO

N de internaciones

Puntaje Cohesin Adaptabilidad Tipo de familia

1 a 34 puntos No relacionada Rgida Extrema

35 a 50 puntos Semi relacionada Estructurada Rango medio

51 a 65 puntos Relacionados Flexible Moderadamente balanceada

66 a 100
Aglutinada Catica Balanceada
puntos