Fecha: 05.05.

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CLINICA PEDIATRICA
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: Paola Gutirrez Parra. Hemotipo: O+
Edad: 8 aos . Sexo: M ( X ) F ( ) Fecha de nacimiento:03.12.08
Lugar de nacimiento: Veracruz,Ver. Informante: Madre, Susana Gutirrez.
Religin: Catlica. Escolaridad: Escolar, 3 primaria.

MOTIVO DE CONSULTA
Consulta de valoracin

PADECIMIENTO ACTUAL

Nia sana.

ANTEDECENTES HEREDOFAMILIARES

Madre:.
Vive?: Si ( X ) No ( ) (especificar causa de muerte): ______________________________
Edad: 46 aos Escolaridad: Secundaria Completa. Ocupacin: Ama de Casa.
Gesta: 04 Para: 0 Abortos: 02 Cesreas: 02
Toxicomanas: Si ( ) No (X) Especificar: _______________________________________
Transfusiones: Si ( ) No ( X ) Tatuajes: Si ( ) No ( X )
Estado de salud: Aparentemente sana.

Padre:
Vive?: Si ( X ) No ( ) (especificar causa de muerte): ______________________________
Edad47 aos Escolaridad: primaria completa. Ocupacin: pintor_
Toxicomanas: Si ( ) No (X) Especificar: ______________.
Transfusiones: Si ( ) No ( X ) Tatuajes: Si ( ) No ( X )
Estado de salud: Aparentemente Sano.

Abuelos paternos:
Abuela: Vive?: Si ( X ) No ( ) Edad: Se desconoce. Estado de Salud: AR_
Abuelo:Vive?:Si( ) No( X) Edad: Se desconoce. Estado de Salud:________
Abuelos maternos:
Abuela: Vive?: Si ( X ) No ( ) Edad: 66 aos. Estado de Salud: HTA.
Abuelo: Vive?: Si ( X ) No ( ) Edad: 75 aos. Estado de Salud: Ap. sano

Hermanos: 1 Vivos: 1 Muertos: cero

Edades: 10aos Sanos: S Enfermos:
Especificar:______.

ANTECEDENTES PERINATALES

Edad de la Madre en la gesta: 38 aos. Nmero de embarazo: 04

Control de embarazo: Si (X ) No ( )
Cuntas consultas? No recuerda. Tom cido flico y/o fumarato ferroso?: Si (X) No ( )
Gestacin: 39 semanas. Parto normal o cesrea?: Cesrea, por DCP.
Duracin del parto: No referido. Tuvo que ser instrumentado? Si: ( ) No ( X )
Peso: 3,260 kg. Talla: 51cm. P.C: No recuerda. APGAR: 9/9
Apnea neonatal ( ) ictericia ( ) Hemorragia ( ) Convulsiones ( )
Otros: _____________________

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Infecciones: Si ( ) No ( X ) Alergias: Si ( X ) No ( ) Traumatismos: Si ( ) No (X)

Transfusiones: Si ( ) No (X) Cirugas: Si ( ) No (X) Hospitalizaciones: Si ( ) No (X)
Especificar: Caries en tratamiento.

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS.
Tipo de vivienda.
Cuntas personas viven en la casa? 4 Personas. Eliminacin de excretas: fosa sptica.
Agua intradomiciliaria: Si ( X ) No ( ) Tipo de piso: Concreto.
Tipo de techo: loza . # de cuartos: 02 Con qu cocina? Gas.
Alumbrado pblico? Si ( X ) No ( ) Recolecta de basura: Si ( X ) No ( )
Especificar: ______________________________________________________________
Cuidado del nio a cargo de: madre (X) familiar ( ) especificar: _________ guardera ( )
Convive con animales? Si ( ) No ( X )
Cules?:______.
Higiene.
Bao: Diario. Cambio de ropa:2/da. Lavado de manos:2/da.
Cepillado de dientes:3/da.

Alimentacin.
Leche materna: Si ( X ) No ( ) Por qu _________
Duracin: 6 meses. Ablactacin: 4 meses Destete: 6 meses .
Nm. de comidas al da: 3/da.
Alimentacin actual: Carne: 1/7 Leche: NIDO y normal diario
Frutas: 4/7 Cereales: 7/7 Pescado: 1/15 Legumbres: 3/7 Dulces y grasas:
ocasionalmente.
Litros de agua al da:1.5 L agua al da.
Inmunizaciones.
BCG: (al nacer)_X_
HEPATITIS B: (al nacer)___ (2 meses)___ (6 meses)___
PENTAVALENTE: (2 meses)___ (4 meses)___ (6 meses)___ (18 meses)___
DPT (refuerzo): (4 aos)___
ROTAVIRUS: (2 meses)___ (4 meses)___ (6 meses)___
NEUMOCCICA CONJUGADA: (2 meses)___ (4 meses)___ (12 meses)___
INFLUENZA: (6 meses)___ (7 meses)___ (anual hasta los 59 meses)___
SRP: (1 ao)___ (6 aos)___
SABIN (adicional): _________________ SR (adicional): _______________________
OTRAS:_________________________________________________________________
NOTA: La madre refiere que todas estn al corriente (no corroboradas).
DESARROLLO PSICOMOTOR.

A qu edad?... Sigui objetos: 4meses Sostuvo la cabeza: 3meses.

Se sent solo: 4 meses. Dijo primeras frases: 7meses. Sonri: 1mes.
Gate:4 meses. Camin:1ao2meses. Distingui a su madre de otras personas:No
recuerda. Emiti sonidos:2meses. Primera denticin:6meses. Mudo dientes:
Balbuceo:6meses Alteracin del lenguaje: Si ( ) No ( X ) Lateralidad: Surda.
Cul?: _________________________________________________________________
Datos anormales de desarroll: No referidas.

EXPLORACIN FISICA
Peso: 24 kg. Talla: 127 cm. P.C: 52cm.
F. C: 97x min. F.R:15x min. P.T:58cm P.A:55cm
T.A: No evaluada. Temp: Se desconoce
Hbito exterior: Paciente masculino lactante mayor, que llega a la consulta caminando, despierto,
alerta, poco cooperador, se observa saludable, fascies contenta y ansiosa, buen estado
nutricional, actitud libremente escogida, integridad corporal, biotipo mesomorfo, marcha
independiente, domina la velocidad, adecuado estado de hidratacin y adecuada coloracin de
tergumentos y mucosas.
Cabeza: crneo normocfalo, sin hundimientoas ni exostosis, simtrico, implantacin
adecuada de cabello y pabellones auriculares. Ojos simtricos, pupilas isocricas
normoreflxica, nariz central, narinas permeables bien hidratadas, labios sin alteraciones,
mucosa oral bien hidratada, en cavidad oral descalcificacin de dientes y caries en
premolar derecho
Cuello: cilndrico, simtrico, bien implantado, sin limitacin del movimiento ni
adenomegalias, trquea central, desplazable.
Trax: sin alteraciones morfolgicas, movimientos ventilatorios no evaluados.
a) Precordio: no evaluado
b) Campos pulmonares: campos pulmonares claros sin ruidos agregados, ni
estrectores.
Abdomen: no evaluado
Extremidades: Integras anatomofuncionalmente, sin limitacin de los arcos de movimiento,
buen llenado capilar, aparente valgo en rodillas.
Genitales: no evaluados
Ano y recto: no evaluados
Neurolgico: no evaluado
Columna Vertebral: ( )
APARATOS Y SISTEMAS:
A. respiratorio: negados
A cardiovascular: negados
A. digestivo: negados
A. genitourinario: negados
S. neurolgico: negados
A. locomotor: negados

DIAGNSTICO

Nio sano, con un cuadro de caries en tratamiento.

TRATAMIENTO
No se le receto tratamiento.

PRONSTICO

Buen pronstico.

OBSERVACIONES
Paciente peditrico aparentemente sano, que se encuentra en resolucin de una patolgia
previa, se le recomienda para su problema de caries:
Lavado de dientes antes de dormir.
Lavado de dientes perodico.

Castellanos Estudillo Katia Daniela.

NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO
COMENTARIO:

En este caso nuestro paciente escolar femenino se encontraba

aparentemente sano, en l no encontramos datos sugestivos de una
enfermedad en especfico, excepto un problema odontolgico caracterizado
por caries y descalcificacin en los dientes, sus padres estaban
aparentemente sanos y tena 1 hermana, la madre haba sufrido 2 abortos, la
nia se encontraba alerta,despierto,reactivo,mantena una marcha
independiente y dominaba la velocidad de su marcha aun que fue poco
cooperador durante la consulta y no nos dej realizar una exploracin fsica
adecuada, a la inspeccin no se encontr ningn signo de marcha
patolgica, esta era normal y autmata.

Para su problema odontolgico se le dio pequeas recomendaciones para

evitar su evolucin y se le realiz un diagnstico de nio sano, con buen
pronstico y no se le dio tratamiento.