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SISTEMATICAS DE SINDROME CORONARIO AGUDO

(1): ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR TORACICO AGUDO:


El dolor torcico agudo es un de las causas ms frecuentes de consulta
a los servicios de emergencias (entre el 5 y el 20%). Esta presentacin sugiere
un sndrome coronario agudo (SCA) en una gran proporcin de los casos pero,
tras el estudio diagnstico, slo se confirma este cuadro en el 15 al 25% de los
pacientes.

CAUSAS DE DOLOR TORCICO AGUDO:

PATOLOGIA DESCRIPCION DEL DOLOR CARACTERISTICAS


DIFERENCIALES
Infarto de Miocardio/ Presin u opresin torcica Inicio brusco, con una duracin
Angina inestable intensa, irradiacin a mandbula, de 20 minutos o ms. Asociado
cuello, hombros o brazo izquierdo. a disnea, nuseas y vmitos.
Pericarditis Dolor pleurtico agudo que Frote pericrdico.
empeora con los cambios de
posicin y la respiracin.
Diseccin Artica Dolor lancinante, muy intenso, de Dficit de pulso.
inicio sbito. En la regin anterior Nuevo soplo de insuficiencia
de trax con irradiacin a dorso. artica
Mediastino ensanchado en la
placa de trax.
Tromboembolismo Disnea sbita que se puede Taquicardia, taquipnea,
de pulmn acompaar de dolor precordial hipocapnia, hipoxemia, signos
anginoso por isquemia de de insuficiencia cardaca
ventrculo derecho o de tipo derecha.
pleurtico por infarto pulmonar.
Pleuritis o neumona Dolor pleurtico, breve, sobre la Acompaado de tos y disnea.
zona afectada. Placa de trax con infliltrado
alveolar con o sin derrame.
Neumotrax Inicio brusco de dolor pleurtico Asociado a disnea.
espontneo unilateral. Silencio auscultatorio.
Placa de trax diagnstica.
Reflujo Quemazn subesternal y Empeora con las comidas y el
gastroesofgico molestias epigstricas, decbito supino.
prolongado. Mejora con anticidos.
Ulcera pptica Quemazn epigstrica y Mejora con anticidos y con la
subesternal prolongada. comida.
Colecistitis / Dolor prolongado en epigastrio o Definido por el examen clnico.
Pancreatitis en hipocondrio derecho.
Costocondritis Inicio brusco de dolor fugaz Se reproduce con la palpacin
intenso. de la articulacin afectada, vara
con los movimientos torcicos.
Herpes zster Quemazn prolongada de Erupcin vesicular de
distribucin dermatodrmica. distribucin dermatodrmica.
Transtorno de Peso o dolor continuo torcico, Otros signos de trastorno
angustia asociado a disnea, prolongado, no emocional.
relacionado con el ejercicio o
movimientos.
La causa grave ms frecuente de dolor torcico agudo es la isquemia o
el infarto de miocardio que aparece cuando el suministro de oxgeno al
miocardio es insuficiente respecto de sus necesidades.

EVALUACIN CLINICA INICIAL:


Al evaluar a un paciente con dolor torcico agudo se debe tener en cuenta:

- Estabilidad clnica: necesita el paciente tratamiento inmediato por


colapso circulatorio o insuficiencia respiratoria?

- Pronstico inmediato: cul es el riesgo de que el paciente presente


un problema potencialmente grave como SCA, embolia pulmonar,
diseccin artica, neumotrax hipertensivo, pericarditis con
taponamiento pericrdico y ruptura esofgica?.

- Seguridad de las diferentes opciones de clasificacin que son:


Tratamiento inmediato del SCA con supradesnivel persistente del
ST con terapia de reperfusin urgente.
Ingreso en unidad coronaria u otro tipo de unidad de cuidados
intensivos para tratamiento del SCA sin supradesnivel del ST de
moderado y alto riesgo con terapia antiisqumica y antitrombtica y,
segn el caso, estudio angiogrfico con eventual revascularizacin.
Ingreso en una unidad de observacin o de dolor torcico.
Alta al domicilio.

(A): ANAMNESIS:
Si el paciente no precisa de una intervencin inmediata por colapso
circulatorio o insuficiencia respiratoria la evaluacin debe comenzar con un
interrogatorio que investigue las caractersticas del dolor, las circunstancias en
las que se produjo (ejercicio, stress emocional, reposo, etc.) y la duracin de
los sntomas.
El dolor de pecho en el curso de un SCA se suele describir como opresivo,
aplastante en regin retroesternal, no afectado por los movimientos
respiratorios o posturales; puede tener una irradiacin tpica (cuello, mandbula,
hombros, brazos, epigastrio) en el 20% de los casos, asociarse a un cuadro
neurovegetativo (nauseas, vmitos, diaforesis) en el 40-50% o a disnea en el
30% de los casos. La descripcin del dolor como semejante al padecido en un
infarto previo es de gran utilidad. El diagnstico puede ser ms difcil en
pacientes aosos, en mujeres y en diabticos en quienes se incrementan los
sntomas atpicos. En cuanto a la duracin del dolor, si ste desaparece en
escasos segundos o perdura por varias horas e incluso das habla de etiologa
no isqumica, de 10 a 30 minutos puede sugerir el diagnstico de angina
inestable y si es mayor de 30 minutos podemos estar en presencia de un
infarto de miocardio.
La informacin sobre factores de riesgo coronario puede servir al clnico
para valorar si el paciente tiene o no enfermedad arterial coronaria. Si bien
representan una herramienta til en el momento de estimar la probabilidad de
enfermedad coronaria, la ausencia de los mismos no descarta el diagnstico
presuntivo inicial basado en las caractersticas del dolor y el ECG.
La historia previa de enfermedad coronaria (angina inestable, infarto de
miocardio o revascularizacin) aumenta la probabilidad de SCA y debe ser
siempre pesquisada en el interrogatorio inicial.
Los pacientes ms jvenes deben ser evaluados con mayor atencin sobre
el consumo reciente de cocana.

(B): EXAMEN FSICO:


Esta evaluacin debe centrarse en detectar la mayora de las patologas
potencialmente mortales: SCA, embolia de pulmn y diseccin artica
aguda.
Si bien suele aportar poca informacin para el diagnstico de SCA,
ayuda a identificar probables causas precipitantes de isquemia miocrdica
(p. ej., hipertensin descontrolada, taquicardia) y signos de complicaciones
hemodinmicas (p. ej., insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia mitral
reciente, hipotensin arterial).

El examen semiolgico debe incluir la bsqueda de signos de


vasculopata extracardaca que sera un dato a favor del origen isqumico
del dolor precordial.

(C): ELECTROCARDIOGRAMA:
El ECG de 17 derivaciones (a las 12 derivaciones standard debe
sumarse V3R, V4R y las dorsales V7, V8, V9) es, la fuente de informacin
aislada ms importante, brindando datos fundamentales tanto para el
diagnstico como para el pronstico. Tiene una sensibilidad cercana al 50%
y una especificidad de alrededor de 92%. Debe realizarse en menos de 10
minutos desde el ingreso hospitalario para identificar rpidamente a los
pacientes que pueden beneficiarse del tratamiento de reperfusin urgente
(supradesnivel del ST) o de estrategias antritrombticas agresivas
(infradesnivel del ST).
La prevalencia de infarto de miocardio es del 80% en los pacientes con
elevacin del segmento ST y del 20% en caso de descenso del ST o
inversin de la onda T. Frente a hallazgos claramente isqumicos en el ECG
(alrededor del 20% de los casos) la conducta desde la guardia es simple: el
paciente debe ser derivado a la UCO. No obstante si el ECG no muestra
cambios compatibles con isquemia, el riesgo de IAM es del 4%
aproximadamente en los pacientes con antecedentes de coronariopata y
del 2% en aquellos sin estos antecedentes por lo que un ECG normal no
descarta la posibilidad de SCA. La sensibilidad del ECG depende,
adems, de otros factores tales como el tiempo desde el inicio de los
sntomas, el rea miocrdica comprometida y las anormalidades basales del
ECG tales como hipertrofia ventricular, repolarizacin precoz, bloqueos de
rama). La disponibilidad de un ECG previo mejora la precisin diagnstica.
Adems el ECG se normaliza rpidamente tras el cese de la angina, por lo
cual los hallazgos en un paciente asintomtico son difciles de interpretar.
Las alteraciones transitorias del segmento ST o la onda T que se
desarrollan durante un episodio sintomtico y que resuelven cuando el dolor
desaparece son una clara prueba de angina inestable e indican una
probabilidad elevada de enfermedad coronaria grave. Los registros
electrocardiogrficos seriados mejoran la capacidad del mdico para
diagnosticar SCA, sobre todo si se combina con la determinacin seriada de
los marcadores cardacos. Se debe repetir cada 3-4 horas o en cualquier
momento en que el paciente presente dolor recurrente o nueva inestabilidad
clnica.

(D): MARCADORES DE LESION MIOCARDICA:

La determinacin de biomarcadores de necrosis est indicada siempre


ante la sospecha de SCA ya que la identificacin de injuria miocrdica tiene
importantes implicancias pronsticas y teraputicas. Entre ellos se reconocen
los marcadores clsicamente utilizados como la creatin-fosfoquinasa (CPK) y
los indicadores ms especficos de lesin mioctica, como la fraccin MB de la
creatinkinasa (CPK-MB) y las troponinas cardacas.

- CK total: durante los cuadros isqumicos la liberacin a sangre


comienza entre 4 y 6hs, tiene un pico ente 18 y 24horas y normaliza las
48-72 horas. Clsicamente su elevacin por encima del doble del valor
mximo normal se ha considerado criterio mayor de infarto. La mayor
desventaja radica en que su especificidad es la ms baja porque puede
elevarse por mltiples causa extracardacas (dao muscular esqueltico
fundamentalmente). Las mediciones seriadas para demostrar el ascenso
y descenso tpicos ayudan a incrementar la especificidad diagnstica.

- CK MB: es ms sensible y especfica que la CK total por tener mayor


concentracin en msculo cardaco. Su cintica es similar a la CK total.
Para considerarla patolgica debe representar ms del 5% de la CK
total. Existen dos tipos de pruebas para su determinacin: ensayos de
actividad enzimtica y cuantificacin de la masa (esta es ligeramente
superior en cuanto a sensibilidad y especificidad). Sus mayores
desventajas son la prdida de especificidad en enfermedades del
msculo esqueltico y su baja sensibilidad durante el IAM temprano
(menos de 6 horas), luego de 36 horas de iniciados los sntomas o en el
dao miocrdico menor (detectable por troponina).

- Troponinas: son muy especficas de lesin miocrdica (cercana al 100%)


permitiendo confirmar resultados dudosos de otros marcadores y gracias
a su lenta normalizacin permiten diagnosticar eventos producidos
varios das antes al momento de la consulta. La elevacin de la
troponina-T luego de la injuria miocrdica se da luego de 4-6 horas,
alcanza su pico a las 18-40 horas y normaliza en 12 a 14 das; la
troponina I por su parte inicia entre 4-8 horas, pica entre 18-36 horas y
normaliza a los 3-7 das. Sus desventajas radican en su baja
sensibilidad en la fase aguda (menos de 6 horas) y en su capacidad
limitada para detectar reinfarto menor tardo. Falsos positivos

- Mioglobina: se eleva en forma precoz (1-2 horas), alcanzando el pico


entre 4-6 horas y normalizando a las 24 horas. Muy sensible pero muy
poco especfica por lo que aporta poco en el diagnstico inicial. Podra
ser de utilidad en el diagnstico de reinfarto o en aquellos cuadros
dudosos en pacientes con BCRI.

(D): RX TORAX:
Su realizacin es de utilidad para descartar otras causas de dolor
torcico agudo (p. ej neumona, neumotrax, patologa artica aguda, etc) y
para identificar complicaciones del SCA (p. ej ICC).

(E): OTROS EXMENES:

Se solicitarn adems uremia y creatininemia para valorar la funcin


renal, ionograma, hemograma, KPTT en caso de utilizarse heparina, glucemia
y perfil lipdico. Tambin se solicita valoracin de la funcin ventricular previo al
alta, siendo el mtodo de eleccin para la misma el ecocardiograma.

Los factores claves que indican un riesgo elevado de SCA y sus


complicaciones son la presencia de sntomas isqumicos
prolongados o que empeoran, signos de insuficiencia cardaca
congestiva en la exploracin fsica, anomalas electrocardiogrficas
recientes compatibles con isquemia y elevacin de los marcadores
de lesin miocrdica.
Probabilidad de que los signos y sntomas representen un SCA:

PROBABILIDAD PROBABILIDAD PROBABILIDAD


ALTA INTERMEDIA BAJA
ANAMNESIS -dolor torcico o en el -dolor o malestar -Probables sntomas
brazo izquierdo tras torcico o en brazo isqumicos en
angina previa izquierdo. ausencia de
confirmada. -Edad mayor de 70 caractersticas de
-antecedente conocido aos. probabilidad
de enfermedad -Sexo masculino. intermedia.
coronaria -Diabetes mellitus. -Consumo reciente
de cocana.
EXPLORACION Insuficiencia mitral Vasculopata Malestar torcico
transitoria, hipotensin, extracardaca. reproducido
edema pulmonar o mediante la
crepitantes. palpacin.
ECG Desviacin reciente del -Ondas Q fijas. -Aplanamiento o
segmento ST (mayor o -Segmento ST u inversin de la onda
igual a 0,05 mV) o ondas T anormal. T en derivaciones
inversin de la onda T con ondas R
(mayor o igual a 0,2 dominantes.
mV) con sntomas. -ECG normal.
BIOMARCADORES Elevacin de Normales Normales.
troponinas o CK-MB.

Tomado de Anderson J., Adams C., Animan E., et al. 2011 ACCF/AHA 2007 Focused Update
Incorporated Into the ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable
Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction : A Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.

Algoritmo para la evaluacin de los pacientes con sospecha de SCA:

Tomado de Anderson J., Adams C., Animan E., et al. 2011 ACCF/AHA 2007 Focused Update
Incorporated Into the ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable
Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction : A Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
(2): MANEJO DE LOS SINDROMES CORONARIOS AGUDOS:

FISIOPATOLOGA:

En ms del 90% de los casos la causa del infarto es la brusca


transformacin de una placa aterosclertica estable en inestable debida a
erosin, ulceracin y/o ruptura de la capa fibrosa.

La ruptura de placa produce exposicin a sustancias subedoteliales que


favorecen la agregacin plaquetaria y el depsito de trombina, esto lleva a que
se genere trombosis intraluminal, embolizacin y grados variables de
vasoespasmo con obstruccin total o subtotal de una arteria coronaria
epicrdica. Estos fenmenos producen un desequilibrio entre suministro y
demanda de oxgeno.

Un trombo oclusivo en ausencia de circulacin colateral supone, la


mayora de las veces, un infarto agudo de miocardio (IAM) con elevacin del
ST, que evoluciona la mayora de las veces con nuevas ondas Q en el ECG. Un
trombo no oclusivo se asocia a los SCA sin elevacin persistente del ST que se
clasificarn en angina inestable o IAM no Q de acuerdo a la positividad o
negatividad de los marcadores cardacos.
MANEJO INICIAL:
Ante todo paciente que solicita atencin por dolor de pecho en el que se
sospecha SCA, los pasos a seguir seran:
1. Control de signos vitales y saturometra.
2. Monitoreo del ritmo cardaco.
3. Identificar factores corregibles o precipitantes.
4. Examinar al paciente en busca de signos de insuficiencia cardaca.
5. Oxgenoterapia si la saturacin es menor de 95%
6. Establecer va IV permeable.
7. Solicitar laboratorio bsico con enzimas cardacas (CK, CK-MB)
8. ECG de 17 derivaciones y conducta segn los hallazgos del mismo.

(2A): MANEJO DEL SCA CON ELEVACION PERSISTENTE DEL


SEGEMENTO ST (SCACEST):

Las alteraciones que se presentan en el EC en este caso son:


-Supradesnivel del ST en dos o ms derivaciones contiguas, con infradesnivel
especular. Evoluciona al IAM con onda Q en el 80-90% de los casos.
-BCRI: tanto si es nuevo o preexistente es un signo de mal pronstico: si es de
nueva aparicin puede indicar oclusin de la descendente anterior (DA) a nivel
proximal. Si el BCRI exista previamente complica la interpretacin del ECG
por lo que, en presencia de dolor persistente debe tratarse como SCACEST.
En presencia de dolor precordial caracterstico y supradesnivel persistente del
ST no es necesario esperar enzimas para tomar conducta teraputica. Sera
una prdida innecesaria de tiempo. El diagnstico se confirma despus en el
90% de los casos.

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO:


La evaluacin inicial resulta importante para la toma de decisiones
teraputicas como decidir el rpido traslado a centros con disponibilidad de
hemodinamia. Los predictores independientes de mayor mortalidad a 30 das
son: edad avanzada, clase Killip avanzada, hipotensin arterial, taquicardia y
localizacin anterior del infarto.
La clasificacin de Killip y Kimball se basa en el grado de ICC:
-Clase A: sin ICC. 6% de mortalidad.
-Clase B: ICC moderada con estertores hasta el 50% de los campos
pulmonares. 17% de mortalidad.
-Clase C: edema de pulmn. 38% de mortalidad.
-Clase D: shock cardiognico. 81% de mortalidad.

Esta evaluacin inicial debera complementarse con la valoracin dinmica de


estos parmetros clnicos en respuesta al tratamiento de reperfusin.
(2B): MANEJO DEL SCA SIN ELEVACION PERSISTENTE DEL
SEGMENTO ST (SCASEST)

Se debe, en general, a una obstruccin grave, pero no total de la arteria


coronaria responsable. Abarca a un grupo heterogneo de entidades que
comprenden a la angina inestable (AI) y al infarto de miocardio sin elevacin
del ST (IAMSEST), segn presente o no elevacin de los marcadores de
necrosis miocrdica (CK y CK-MB).
El sntoma de presentacin ms frecuente es el dolor precordial, con las
caractersticas de una angina de pecho con al menos una de las caractersticas
siguientes:
se produce en reposo y suele durar ms de 20 minutos (angina de reposo)
es grave y se describe como un dolor importante y de nueva aparicin,
menor a dos meses (angina de reciente comienzo)
sigue un patrn creciente ya sea en frecuencia, duracin o intensidad
(angina progresiva).
Angina post-IAM: se produce entre las 24horas y el mes de acontecido un
infarto.
Las anormalidades del ECG caractersticas del SCASEST son la
depresin del segmento ST, su elevacin transitoria o cambios en la
onda T.

ESTRATIFICACION DEL RIESGO:

Una adecuada estrategia de estratificacin del riesgo es muy importante


en este cuadro, debido a la diversidad de formas de presentacin que lo
caracterizan, que va desde pacientes que se presentan con dolor precordial sin
cambios en el ECG ni elevacin de los marcadores enzimticos hasta infartos
sin elevacin del ST con disfuncin ventricular.

La evaluacin del riesgo es un proceso continuo hasta el alta


hospitalaria, y puede modificar el tratamiento en cualquier momento evolutivo.
El primer objetivo es identificar a los pacientes con alto riego al ingreso que se
beneficiarn con una estrategia teraputica invasiva precoz: luego detectar el
riesgo evolutivo (recurrencia isqumica) y finalmente predecir qu pacientes al
alta se hallan en alto riesgo mediante la bsqueda de isquemia residual
significativa.

ESTRATIFICACION DEL RIESGO AL INGRESO:

Como el espectro de riesgo asociado a los SCASEST es amplio y


especialmente elevado en las primeras horas, hay que evaluar cuidadosamente
el riesgo inmediatamente despus del primer contacto medico.

Al ingreso debern identificarse los pacientes de muy alto riesgo en


quienes est indicada la realizacin sin demoras (dentro de las 2 horas del
ingreso) de una cinecoronariografa con eventual revascularizacin de
urgencia. Los indicadores de muy alto riesgo son:
Angina refractaria o recurrente.
Insuficiencia cardaca refractaria.
Shock cardiognico.
Arritmia ventricular maligna.

En ausencia de cualquiera de estos factores se procede a estimar el riesgo


individual de cada paciente de presentar un evento CV mayor (muerte y/o IAM)
por medio de la evaluacin clnica inicial, el ECG y las enzimas.
Esto es fundamental tanto para la decisin de internacin y de la estrategia
a seguir, identificando a los pacientes que se beneficiarn ms de un
tratamiento agresivo precoz. Para ello se utilizan diferentes herramientas como
la estratificacin de riesgo clnico de la AHA:

Alto riesgo Riesgo intermedio Bajo riesgo

Clnica Angina > 20 min o en curso. Antec: IAM, CRM, ACV o enf vascular Aumento de frecuencia,
Angina rpidamente progresiva (<48 extracardaca. severidad o duracin de
hs). Angina prolongada resuelta con riesgo alto o angina previa.
moderado de EC. ARC o progresiva a CF III-IV
Angina prolongada que cedi espont. o con NTG entre 2 semanas a 2 meses de
sublingual. evolucin.
ARC o progresiva a CF III-IV en 2 semanas no
prolongada con riesgo alto o M de EC.
Angina nocturna.

Ex. Fsico Edad > 75 aos. Edad > 70 aos


Edema agudo de pulmn.
Rales crepitantes. R3. Nuevo soplo
de IM.
Hipotensin. Bradicardia/Taquicardia

ECG Cambios ST > 5 mv. Cambios en la onda T Normal o sin cambios


BCRI (nuevo o presumiblemente Ondas Q patolgicas
nuevo).
TV sostenida.

Troponina > 0.1 ng/ml > 0.001 < 0.1 ng/ml Normal
Los pacientes de moderado y alto riesgo deben internarse en una unidad
de cuidados intensivos y se beneficiarn de un tratamiento agresivo con
frmacos antiisqumicos y antitrombticos y, eventualmente, de la
revascularizacin miocrdica. Los de bajo riesgo, en cambio, pueden retornar a
su domicilio con tratamiento mdico y la indicacin de realizarse un test
provocador de isquemia.

SELECCIN DE LA ESTRATEGIA (INVASIVA VS CONSERVADORA)


Una vez indicado el tratamiento mdico, se debe seleccionar la
estrategia de manejo a seguir en base a la evaluacin clnica y la estratificacin
de riesgo inicial. Se deben considerar 2 opciones:
ESTRATEGIA INVASIVA INICIAL O TEMPRANA: Se indica CCG y
revascularizacin a todos los pacientes en los que se estima, despus
de la evaluacin del riesgo inicial, .se beneficiarn del intervencionismo.
Las recomendaciones actuales para esta estrategia son:
-Pacientes de muy alto riesgo: angina refractaria, inestabilidad
hemodinmica, arritmias ventriculares con riesgo de vida. Se
recomienda CCG urgente (dentro de las 2 horas).
-Una evaluacin invasiva dentro de las 72 horas se recomienda en
pacientes con:
Cambios dinmicos en el ST (infradesnivel o supra transitorio).
Elevacin de troponina.
Scores de mayor riesgo (TIMI: 5 a 6 puntos; Grace>140 puntos).
Disfuncin ventricular (Fey <40%).
Antecedentes de ATC previa, en especial entre los 6 a 9 meses
previos; IAM o CRM previa en la que se considere posible una nueva
revascularizacin.
ESTRATEGIA CONSERVADORA (invasiva selectiva o guiada por
isquemia): Se indica el cateterismo en aquellos pacientes que presenten
falla al tratamiento mdico por angina recurrente o en los que se
evidencia isquemia objetiva pre alta (cambios ECG, test de apremio de
alto riesgo, etc).

TRATAMIENTO:

ESTRATEGIAS DE REPERFUSIN: son intervenciones que tienen


como objetivo recuperar el flujo antergrado y modificar la evolucin de
la necrosis miocrdica y la morbimortalidad.
La reperfusin debe practicarse durante las primeras 12 horas de evolucin
del cuadro, sin embargo se debe considerar cuando se dispone de evidencia
clnica o ECG de isquemia en curso an en presencia de sntomas de ms de
12 horas. Si el paciente se presenta luego de las 12hs y se encuentra
asintomtico se considera IAM evolucionado, no se realiza tratamiento de
reperfusin, se indica tratamiento coadyuvante y, si el paciente es de alto
riesgo, se puede realizar cinecoronariografa (CCG) de manera programada
durante la internacin.
ALTENATIVAS: trombolticos (TBL), angioplastia o ciruga de
revascularizacin miocrdica.

1)FIBRINOLTICOS:
Est demostrado que la infusin de trombolticos durante las primeras 12
hs de evolucin del infarto reduce la mortalidad. Se previenen 20 muertes cada
1000 pacientes tratados. En la 1 hora de evolucin la mortalidad se reduce un
40% (HORA DE ORO).
El objetivo es mantener el tiempo entre el primer contacto mdico y la
administracin del TBL (tiempo puerta-aguja) dentro de los 30 minutos.
Dosis y forma de administracin de los distintos fibrinolticos:
ESTREPTOQUINASA: 1.500.000UI (1 ampolla diluida en 500cc de SF) a
pasar en una hora.
tPA (Activador Tisular del Plasmingeno): demostr disminuir la
mortalidad (acta ms rpido y con mayor efectividad) con aumento del
riesgo de sangrado. Los pacientes que ms se benefician son los IAM
extensos, < 65 aos, < 4hs de evolucin y alergia a SK o que la hayan
recibido. Dosis 15 mg en bolo, 0.75 mg/kg. (Hasta 50mg.) en 30 min.
0.50 mg/kg. (Hasta 35mg.) en 60 min. Heparina IV simultnea
RETEPLASE (rPA):10 U + 10U (30 minutos de intervalo)
TECNETEPLASE (TNK-tPA):30-50 mg en bolo nico.

Cmo se valora la efectividad del tratamiento?


A travs del sndrome clnico de reperfusin (SCR) que se evala a
los 90 minutos de iniciada la infusin y toma en cuenta tres parmetros:
-Dolor: disminucin del 50% si era mayor de 5/10 o desaparicin si era
menor de 5/10.
-ECG: disminucin del 50% de la sumatoria del supraST o del mayor
supraST.
-Enzimas; si duplica el valor inicial.
Se considera positivo cuando 2 de los 3 criterios estn presentes.

El mayor riesgo derivado de su uso es el sangrado, tanto mayor como


menor. Si se produce hipotensin se debe intentar no suspender la infusin:
posicin de Trendelemburg, expansiones e inotrpicos.

Contraindicaciones:
2) ANGIOPLASTA:
ATC 1: ATC sin tratamiento fribrinoltico previo o concomitante. El
objetivo es un tiempo puerta-baln de 90 minutos.
ATC RESCATE: ATC que se realiza en una arteria que sigue ocluida a
pesar del tratamiento fibrinoltico, es decir con SCR negativo.
ATC FACILITADA: trombolticos (1/2 dosis) administrados antes de una
ATC programada (estrategia descartada por su alto riesgo de sangrado).
ATC DIFERIDA como parte de una estrategia frmaco-invasiva.
Ventajas de la ATC 1 frente a los TBL:
1) Contraindicacin a fibrinolticos.
2) Define la anatoma coronaria y del VI.
3) Mayor tasa permeabilidad (85-90%) y TIMI 3 (73%) a los 90 min.
4) Menor riesgo de hemorragia intracraneal.

Al momento de elegir una ESTRATEGIA DE REPERFUSIN se deben valorar:


1. Tiempo de evolucin al ingreso.
2. Extensin y riesgo del infarto.
3. Riesgo de sangrado y contraindicaciones para los trombolticos.

Segn el tiempo de evolucin:


-Menos de 1 hora: los TBL puede superar en eficacia a la ATC.
-Hasta 3 horas: la eficacia de los TBL es similar a la de la ATC
-Luego de las 3 horas: superioridad para la ATC. Si el tiempo puerta-baln se prolonga
ms de 90 minutos las diferencias a favor de la estrategia intervencionista tienden a
desaparecer.

Segn extensin y riesgo del IAM: En los IAM ms extensos (cara anterior) y en los
complicados con ICC o shock cardiognico se prefiere la ATC primaria siempre que los
tiempos sean aceptables. Si se prolonga el tiempo al procedimiento se deben preferir
los TBL ya que son estos los pacientes que se benefician de la reperfusin precoz.

Riesgo de sangrado y contraindicaciones para TBL: En los pacientes con riesgo


aumentado de sangrado (edad avanzada, mujeres, bajo peso, IRC) y en los que tienen
contraindicaciones para los TBL, el tratamiento de revascularizacin indicado es la
ATC, pudiendo ser en este caso ms permisivos con los tiempos de traslado.
** Pacientes de alto riesgo: supraST extenso o BCRI, IAM previo, KK mayor a 2, FEY menor del 35%,
hipoTA, taquicardia.
***En los pacientes de alto riesgo se recomienda (IIb) el traslado a centros con disponibilidad de
hemodinamia para CCG y eventual ATC DIFERIDA (se recomienda una ventana entre el TBL y la CCG de
6-24hs). En los pacientes no de alto riesgo se puede considerar el traslado (IIb).
TRATAMIENTO MDICO:

NTG:
Accin antiisqumica; genera vasodilatacin coronaria (mejora el aporte) y
perifrica (al disminuir la pre y poscarga, disminuye la tensin parietal y con ello
la demanda de O2). Uso universal para tratamiento sintomtico y diagnstico
diferencial de los SCA.
Se prepara 50 mg (2 ampollas) en 250 cc de Dx5% (o SF). A 6 ml/hora
equivale a 20 gammas. Dosis: 20-200 g/min.
Objetivo: disminuir un 10% la TA si normotenso o 30% si hipertenso.
No administrar por ms de 48hs para evitar fenmeno de tolerancia.
Efectos adversos: hipotensin. Contraindicaciones: hipotensin arterial,
bradicardia, IAM de VD, sildenafil en las ltimas 24 horas.
Es indicacin Clase I en IAM + dolor, insuficiencia cardaca congestiva, HTA y o
angina postinfarto (APIAM).

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE:
AAS: Bloquea de forma rpida la formacin de tromboxane A2 en las
plaquetas, mediante la inhibicin de Cox1. Se debe administrar a todos
los pacientes (Clase I A). Dosis: carga de 300 mg (si no la reciba
previamente) y mantenimiento de 100 mg al da que se mantiene en
forma indefinida.
Contraindicaciones: hipersensibilidad, sangrado gastrointestinal,
alteraciones de la coagulacin.
TIENOPIRIDINAS: Deben iniciarse lo antes posible y mantenerse por un
ao si no existe alto riesgo de sangrado.
-CLOPIDOGREL: Su adicin al tratamiento con aspirina y heparinas reduce la
incidencia de IAM y recurrencia isqumica tanto en los pacientes con
tratamiento mdico como invasivo; no se pudo demostrar su impacto sobre la
mortalidad. Dosis de carga: 300 mg (600 mg si se planea CCG en menos de
6hs). Dosis de mantenimiento: 75 mg/da idealmente por 12 meses si no existe
alto riesgo de sangrado.
-PRASUGREL: Comparado con el clopidogrel presenta un inicio de accin ms
rpido y un efecto ms constante y estable, pero a expensas de un mayor
riesgo de sangrado. Dosis de carga: 60 mg. Dosis de mantenimiento: 10 mg/da
por un ao. No debe utilizarse en pacientes con antecedentes de ACV, mayores
de 75 aos o peso menor de 60 Kg.
-TICAGRELOR: Se caracteriza por ser una droga activa que no necesita del
sistema de isoenzimas hepticas para su accin, se une a los receptores de
ADP de forma reversible, con una corta vida media en sangre. Estas
propiedades le permiten una rpida accin y revertir su efecto si el paciente
presenta hemorragia o debe ser sometido a CRM. Dosis de carga: 180mg.
Dosis de mantenimiento: 90 mg dos veces por da.Efectos adversos: sangrado,
disnea, pausas posextrasistlicas, aumento del cido rico y creatinina.
Todava no est disponible en nuestro medio.

INHIBIDORES DE LA GLICOPROTEINA IIB-IIIA: Bloquean la va final


comn de la agregacin plaquetaria en la que interviene el fibringeno.
Existen 3 frmacos disponibles para su uso: abciximab, eptifibatide y
tirofiban. Reducen la evolucin a infarto o muerte en los pacientes que
son derivados a estudio hemodinmica de forma precoz. Actualmente
su uso se restringe al momento de la angioplastia.

BETABLOQUEANTES: (Clase I A)
Adems de descender la FC y la TA, disminuyen la demanda de oxgeno
por el miocardio.
En el contexto de SCACEST reducen la necesidad de analgsicos, el
tamao del infarto. En el SCASEST han demostrado beneficio en la
disminucin de la incidencia de IAM y angina recurrente.
Se administran VO a todos los pacientes que no presenten
contraindicaciones en las primeras 24hs.
Atenolol: se inicia con 12,5 mg cada 12 hs para luego ir titulando dosis
de acuerdo a tolerancia; dosis mxima 100 mg al da.
Carvedilol: se inicia con 3,125 mg cada 12 hs; dosis mxima 100 mg al
da. Se prefiere en pacientes diabticos, o que por la extensin del IAM se
sospecha que pueden evolucionar a disfuncin del VI.
Bisoprolol: se inicia con 2,5 mg al da; mximo 10 mg al da. Induce
menos broncoespasmo por lo que sera una opcin en pacientes con
broncoespasmo severo.
Contraindicaciones: bradicardia (menos de 60), taquicardia (ms de 110),
hipotensin (TAS menor de 90), crepitantes hasta ms de 1/3 de los campos
pulmonares, mala perfusin perifrica, PR mayor de 240, bloqueo AV de 2 o 3
grado, asma o EPOC grave.

BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO: En la actualidad se


recomiendan slo para los pacientes con isquemia persistente a pesar del
tratamiento con nitratos y betabloquenates, para los que tienen
contraindicaciones para los betabloqueantes y en los hipertensos. Son de
eleccin en caso de angina vasoespstica.
Se recomiendan los no dihidropiridnicos (diltiazem, verapamilo). Estn
contraindicados en caso de insuficiencia cardaca.

Inhibidores de la Enzima Convertidora (IECAS): (Clase I A)


El beneficio se concentra en pacientes con taquicardia sinusal, signos de ICC
e infartos de cara anterior. En IAM con ICC, redujeron la mortalidad.

ANTICOAGULANTES:
En el contexto del SCACEST se recomienda en pacientes con trombolizados
o no reperfundidos (como parte del tratamiento coadyuvante): Durante al
menos 48 hs (Clase I C) y de preferencia hasta el alta u 8 das (Clase I A).
-HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF): Se une a la antitrombina y acelera la
velocidad con la que sta inhibe inactiva al factor Xa. Dosis de carga: 60U/kg
en bolo mxima 4000 U- . Mantenimiento: infusin EV 12-15 UI/kg/h mx.
1000 U/h. Debido a la variabilidad de su efecto se necesita de un monitoreo
frecuente del KPTT (cada 4-6 horas) y el ajuste de la dosis de acuerdo a
nomogramas estandarizados para mantener un KPTT entre 1,5-2 veces el
control o alrededor de 50-70 segundos. Efectos adversos: hemorragias,
trombocitopenia inducida por heparina (especialmente si el tratamiento se
prolonga por ms de 48hs).

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM): Estos frmacos combinan


la inhibicin del factor IIa y Xa, por lo que anulan tanto la produccin como la
accin de la trombina. Ventajas sobre la heparina no fraccionada: mayor
efectividad anticoagulante, mayor biodispoibilidad que permite su
administracin subcutnea, efecto anticoagulante ms constante por lo que no
necesita monitoreo del grado de anticoagulacin. La ms utilizada es la
enoxaparina:
*En < 75 aos: Bolo 30 mg EV seguido a los 15 min de 1 mg/kg SC cada 12 hs.
*En 75 aos: Sin bolo. La dosis 0.75 mg/kg cada 12 hs.
*Si Clearence Creatinina (Cockroft) < 30: 1 mg/kg cada 24 hs.
*Mantenimiento hasta el alta u 8 das.
Es necesario monitorear su accin a travs del dosaje de la actividad del Factor
Xa en caso de: obesidad, embarazo, insuficiencia renal.

FONDAPARINUX: Es un pentasacrido que inhibe al factor Xa de manera


indirecta ya que necesita de la antitrombina III para su accin. Tiene efectos
antitrombticos similares a la HBPM con una incidencia menor de sangrado. La
mayor desventaja es que se asocia a una mayor incidencia de trombosis del
catter durante la angioplastia por lo que sera de eleccin en los pacientes en
los que se optar por una conducta conservadora y presentan alto riesgo de
sangrado. Dosis: 2,5 mg/da SC durante 8 das u hasta el alta. Esta
contraindica en caso de CCr menor de 20 ml/min.

ANALGESIA:
Morfina 2 a 4 mg EV y se puede repetir con intervalos de 5-15 minutos,
hasta 8 mg EV. (Clase I C)
Indicacin clase I C, discontinuar todo agente AINE que el paciente estuviera
tomando al momento de la presentacin (excepto aspirina), debido al
incremento en el riesgo de muerte, reinfarto, hipertensin, insuficiencia
cardaca, y ruptura cardaca asociado a su uso.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO:
El baln de contrapulsacin intraartica (BCIA) est indicado en
pacientes con angina refractaria o con inestabilidad hemodinmica grave como
insuficiencia cardaca severa o shock cardiognico (IIa, C). Constituye una
- AAS por tiempomedida- AAS transitoria
por tiempo hasta
- AAS la realizacin de una CCG y posterior
por tiempo
indefinido. revascularizacin miocrdica.
indefinido. indefinido.

- Susoender - Clopidogrel (1 mes a - Clopidogrel (1 mes a


Clopidogrel 5 a 7 dias 1 ao, o indefinido si 1 ao). Iniciar carga si
previo a la CRM. DES). Iniciar carga si no se hizo antes. - AAS por tiempo indefinido.
no se hizo antes.
- Suspender Enoxa 12 - Enoxa o Fonda (8 - Clopidogrel (1 mes a 1 ao),
hrs o Fonda 24 clopidogrel
hrs o-prasugrel
Enoxa o Fonda
(carga (8 das o hasta
IA) ely/o
alta). iniciar carga
- Iniciar y mantenimiento)( -Iniciar clopidogrel (carga y mantenimiento)( IA).si no se indic antes.
previas. HNF IIBIIIA (A favor
inhibidor das odehasta el alta).
iniciar ambos cuando existe tiempo a
continuar hastaalto
la riesgo o recurrencia isqumica temprana).
- B-bloqueante y - Enoxa
la ATC, - Iniciar anticoagulacin: Enoxaparina (IA) ooFondaparina
Fonda (8 das o hasta
(IB) son el
CRM. - B-bloqueante y vasodilatadores.
preferibles, otra opcin HNF (IA). alta).
vasodilatadores.
- Iniciar anticoagulacin: Enoxaparina o HNF (IA) o; bivalirudina
- B-bloqueante
(IB). y - Estatinas. - B-bloqueante y vasodilatadores.
vasodilatadores. - Estatinas.
- Fey <40%(angina recurrente,
- Evidencia de isquemia en la evolucin.
- Estatinas.
- Estatinas. Continuar tratamiento segn resultados. desnivel del ST,
CCGcon Inversin T, -
ICCTest (+) para
TVS, etc). isquemia alto riesgo.
CRM EstrategiaATC
invasiva precoz Tto Mdico eventual ATC
SI Estrategia conservadora
SI NO NO
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