Martapura, 29 Agustus 2014

Kepada Yth,
Bapak Bupati OKU Timur
Di OKU Timur

Perihal : Permohonan Pindah Tugas

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WIDYA RACHMAWATI AM. Keb.
NIP : 198709072010012013
Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR TINGKAT I / II D
Jabatan : PNS ( BIDAN )
Unit kerja : PUSKESMAS MERCUBUANA TULANG BAWANG BARAT

Dengan ini saya mengajukan permohonan pindah tugas dari Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang
Barat Provinsi Lampung ke Pemerintah Kabupaten OKU Timur Provinsi Sumatera Selatan. Adapun
maksud dan tujuan kepindahan saya adalah karena ikut tugas suami.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini terlampir saya sampaikan:
1. Fotocopy SK pertama
2. Fotocopy SK terakhir
3. Fotocopy Kartu Pegawai
4. Fotocopy DP3 tahun terakhir
5. Fotocopy Ijazah dan Transkip nilai
6. Fotocopy surat nikah
7. Surat Keterangan Tugas Suami
8. Fotocopy Kartu Tanda Anggota Suami

Demikian permohonan ini kami ajukan, kiranya Bapak dapat mengabulkannya dan atas perhatian
Bapak kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui, Hormat Saya,

Suami

ERWINSYAH WIDYA RACHMAWATI