XIV SUICIDIO PATOLGICO Y CONDUCTA SUICIDA
El suicidio es una causa de muerte potencialmente
prevenible y es considerado un problema de salud pblica a nivel
mundial. La conducta suicida es un fenmeno complejo donde
convergen factores biolgicos, psicolgicos y socioculturales. La
suicidalidad se da en un continuo: desde ideas de muerte,
pasando por la planificacin suicida hasta el suicidio consumado.
[Es importante considerar que el instinto suicida no slo se
determina desde el punto de vista mdico]
La conducta suicida es ms frecuente en aqullas
personas con patologa psiquitrica, por lo que resulta
fundamental identificar oportunamente el riesgo suicida
inminente.
1) Epidemiologa:
A nivel mundial 1 milln de personas mueren por suicidio
al ao, siendo la tasa global de mortalidad de 16 por 100 mil
habitantes. En los ltimos 45 aos las tasas de suicidio han
aumentado en un 60% en todo el mundo. El suicidio se encuentra
entre las tres principales causas de muerte en sujetos entre 15 y
44 aos en algunos pases y es la segunda causa principal de
muerte en el grupo de edad de 10 a 24 aos.
En Chile las tasas de suicidio aumentaron de 9,6 en el ao
2000 a 11,7 en el 2010. Datos de la Organizacin para la
Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE) sealan que, al
2008, las mayores tasas de suicidio en adolescentes fueron
observadas en Chile, Finlandia, Irlanda y Nueva Zelanda, con tasas
sobre 10 por 100.000 habitantes.
En un estudio realizado por el SML y los datos obtenidos
entre los aos 2000 a 2008, se describe el suicidio como un
fenmeno que va en aumento y que es mayoritariamente
masculino. Es llamativo que, a pesar de que la cantidad de
mujeres que se suicidan es menor, se duplic el nmero de
suicidios femeninos en los aos analizados.
Estrategia Nacional de Salud
El Plan Nacional de Salud se plante dentro de los
objetivos sanitarios para el perodo 2000-2010 disminuir la tasa de
suicidios en un 10%. Sin embargo, como resultado se obtuvo una
tasa de 11,2 (2007) significando una aumento del 60%. Por ello el
grado de cumplimiento se considera con retroceso.
Es as como la Estrategia Nacional de Salud para el
perodo 2011-2020 tiene como objetivo reducir la mortalidad,
morbilidad y mejorar la salud de las personas a lo largo del ciclo
vital. Adems busca profundizar en los grupos de riesgo,
preocupndose de la salud del adolescente y establecindose el
objetivo de disminuir la mortalidad por suicidio en adolescentes.
La meta es disminuir en un 15% la tasa de mortalidad proyectada
por suicidio en la poblacin entre 10 y 19 aos.
Para lograr lo anterior, especficamente en el rea de
suicidio adolescente, se proponen 4 estrategias:
1) Trabajo intersectorial.
2) Deteccin de casos de riesgo.
3) Cobertura y calidad en la atencin.
4) Vigilancia.
[Un individuo que ha tenido intentos suicidas previos tiene mayor
riesgo de suicidio]
Estrategias de prevencin
Se ha demostrado que la educacin a mdicos en el
reconocimiento y tratamiento de la depresin y la restriccin al
acceso de mtodos letales (por ejemplo, armas) reducen las tasas
de suicidio en la poblacin. Sin embargo, el uso de otras
intervenciones requiere de mayor evidencia.
Las intervenciones son posibles debido a que un 83% de
los pacientes ha tenido contacto con un mdico general un ao
previo al suicidio, y un 66% el mes previo.
2) Factores de riesgo y protectores:
Se considera a la enfermedad psiquitrica como uno de
los principales factores de riesgo para suicidio. El 90% de los
fallecidos por suicidio presenta algn diagnstico psiquitrico al
momento de la muerte, entre los cuales destacan los trastornos
afectivos, adicciones, esquizofrenia y trastornos de personalidad
(trastornos de personalidad lmite, antisociales). La comorbilidad
aumenta el riesgo.
[Ante riesgo inminente de suicidio se debe informar a la familia.
Siempre se le debe dar el valor que merece al riesgo de suicidio]
Otro poderoso predictor de morir por suicidio es el
antecedente de intento suicida. El intento suicida previo aumenta
el riesgo de morir por suicidio en 30 a 40 veces. La autoagresin
es uno de los predictores ms importantes de conducta suicida
futura. El mayor riesgo ocurre durante el primer ao post-intento.
El riesgo suicida tambin se ve aumentado en pacientes
con enfermedades somticas crnicas (enfermedades
neurolgicas [epilepsia, ACV], cncer, VIH/SIDA, dolor crnico).
Los factores sociodemogrficos y ambientales tambin
influyen en la generacin del suicidio. Entre ellos encontramos:
sexo masculino, edad (15-34 y >65), desempleo, ocupacin,
rural/urbano, migracin, estresores vitales, disponibilidad del
mtodo y exposicin al suicidio.
Dentro de los factores protectores podemos mencionar:
1) Estilo cognitivo y personalidad.
2) Patrones familiares.
3) Factores culturales y sociales.
4) Factores ambientales.
3) Instrumentos de evaluacin:
El uso de escalas, si bien puede ser necesario para
objetivar una percepcin sobre el riesgo, no reemplaza al juicio
clnico. Permiten la toma rpida de decisiones y estimacin del
riesgo de suicidio de cada sujeto.
Estos instrumentos seran tiles en miembros del equipo
de salud en formacin psiquitrica, y en donde se requiere tomar
una decisin rpida (triage). Sin embargo, no pueden predecir con
precisin el suicidio en cada caso individual, dado que el suicidio
es un evento extremadamente raro incluso en aquellos individuos
con varios factores de riesgo.
Lo que s pueden hacer es realizar una estimacin del
riesgo, lo cual puede servir como gua para el manejo de estos
pacientes. En Chile no existen escalas validadas. La evaluacin del
riesgo debe ser seriada y dinmica.
 Dificultades en el uso de escalas
No miden factores exclusivos de la conducta suicida
En la conducta suicida convergen mltiples variables
No son capaces de vincular la valoracin del riesgo en un margen de
tiempo
Los instrumentos diseados para una determinada poblacin
frecuentemente no son extrapolables a otras.
Las escalas en general son: altamente sensibles, de baja especificidad y
con presencia de muchos "falsos positivos"
SAD PERSONS (Patterson, 1983) corresponde al acrnimo
de los factores de riesgo ms importantes a la hora de valorar una
tentativa. Cada tem punta 1 si est presente el factor de riesgo.
Entre sus ventajas encontramos el hecho de que aporta una gua
para tomar una actitud teraputica y es de fcil uso y est validad
por profesionales no psiquiatras.
SAD PERSONS
Sex (masculino)
Age (<19 o >45)
Depression
Previous attempt
Rational thinking loss (psicosis)
Social supports lacking
Organized plan
No spouse
Sickness (enfermedad crnica o de mal pronstico)
Segn la puntuacin obtenida ser la accin a realizar: D. Situacin
Puntuacin Accin
0-2 Alta a domicilio con seguimiento
3-4 Seguimiento cercano; considerar hospitalizacin
5-6 Considerar fuertemente hospitalizar
7-10 Hospitalizacin voluntaria o involuntaria
Otro instrumento de evaluacin del riesgo suicida es la
Gua Prctica para la evaluacin del riesgo de suicidio de Perz
Barrero, que consta de los siguientes puntos:
Pregunta Puntuacin
1) Los familiares temen que el sujeto realice un intento de 3 puntos
suicidio?
2) Actitud poco cooperadora del sujeto en la entrevista 3 puntos
3) El sujeto manifiesta deseos de morir 2 puntos
4) El individuo manifiesta ideas suicidas 4 puntos
5) El sujeto expone un plan suicida 5 puntos
6) El individuo tiene antecedentes de trastornos 4 puntos
psiquitricos
7) el sujeto tiene antecedentes de hospitalizacin 2 puntos
psiquitrica reciente
8) El individuo tienen antecedentes de intento de suicidio 3 puntos
9) El sujeto tiene antecedentes familiares de conducta 3 puntos
suicida
10) Presencia de un conflicto actual (pareja o familia) 2 puntos
Si la suma de la puntuacin de todos los tems sobrepasa
los 18 puntos, el sujeto debe ser trasladado a recibir atencin
psiquitrica de urgencia ya que le peligro de suicidio es muy
elevado.
4) Evaluacin de la conducta suicida:
Los errores ms frecuentes de los profesionales en la
evaluacin del riesgo se relacionan con la negacin, minimizacin
o descalificacin del problema, considerndolo como una
conducta manipuladora. La evaluacin psiquitrica de los
pacientes con conducta suicida debe incluir los siguientes
aspectos:
tem Descripcin
A. Caractersticas de - Conductas suicidas o de autoagresin,
la suicidalidad pensamientos, planes, o intencionalidad
actual - Mtodos especficos para suicidarse.
- Desesperanza, impulsividad, anhedonia, crisis
de pnico o ansiedad.
- Razones para vivir y planes para el futuro.
- Uso de OH u otras sustancias asociadas.
- Pensamientos, planes o intenciones de
heteroagresividad.
B. Enfermedad - Signos actuales y sntomas de trastornos
psiquitrica psiquitricos: trastornos del nimo
(principalmente depresin mayor o episodios
mixtos), esquizofrenia, adicciones, trastornos de
ansiedad y trastornos de la personalidad
(antisocial y lmite).
- Diagnsticos psiquitricos y tratamientos
previos, incluyendo el inicio de la enfermedad,
curso y hospitalizaciones.
C. Historia - Intentos de suicidio anterior o conductas de
autoagresiones.
- Diagnsticos mdicos y tratamientos previos o
actuales.
- Historia familiar de suicidalidad o enfermedades
mentales.
- Crisis psicosociales agudas y estresores
psicosocial crnicos.
- Ocupacin y red de apoyo.
- Calidad de las relaciones familiares.
- Creencias culturales o religiosas sobre la muerte
y el suicidio.
E. Vulnerabilidades - Estrategias de afrontamiento.
y fortalezas - Rasgos de personalidad.
individuales - Respuestas pasadas al estrs.
- Capacidad para realizar pruebas de realidad.
- Capacidad para tolerar el dolor psicolgico.
Manejo general del riesgo y registro en la evaluacin y manejo
del paciente suicida
Se debe generar una alianza de colaboracin y
comunicacin entre mdico y paciente, e involucrar
tempranamente a un familiar responsable. Se debe llevar una
documentacin cuidadosa incluyendo: evaluaciones del riesgo,
registro del proceso de toma de decisiones, descripciones de los
cambios en el tratamiento, registro de comunicaciones con otros
mdicos, registro de llamadas telefnicas de los pacientes o sus
familiares y registros del tratamiento indicado. Esta
documentacin resultar de utilidad en situaciones crticas como
por ejemplo la primera evaluacin psiquitrica, con la aparicin de
cualquier conducta o ideacin suicida, ante cualquier cambio
importante en la clnica, y para pacientes hospitalizados, antes de
otorgar permisos.
Es necesario tambin observar los problemas de
transferencia y contratransferencia a fin de optimizar el juicio
clnico, consultar una segunda opinin en caso necesario y dar un
alta cuidadosa (siempre con la documentacin adecuada).
La Gua de Depresin del MINSAL 2009 expone que el
intento de suicidio es el principal factor de riesgo suicida en la
depresin, elevando 40 veces la posibilidad de morir por suicidio.
A su vez, establece que se considera intento suicida severo
cuando existe:
a) Presencia de mtodo de alta letalidad (arma de fuego, gas o
veneno, salto de altura, ahorcamiento), o
b) Alta intencin suicida (premeditacin, aislamiento, negacin del
intento u ocultamiento).
Tambin establece ciertos criterios de hospitalizacin
para personas con alto riesgo suicida, y su propia evaluacin de
riesgo de suicidio en personas con depresin.

Protocolo de manejo en pacientes con conducta suicida