RESUME KASUS PADA NY.

M UMUR 22 TAHUN DENGAN CA OVARIUM

DI RUANG KANDUNGAN RSUD ULIN BANJARMASIN

I. Pengkajian

A. Identitas

Nama : Ny.m

Umur : 22 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat :Sultan Adam

Diagnosa Medis : CA Ovarium

Nomor RMK : 1-23-35-xx

Tanggal Pengkajian : 19 Juni 2017

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan adanya benjolan di perut sebelah kiri sejak 2 tahun yang

lalu.

2. Riwayat Penyakit sekarang

Pasien mengatakan nyeri dibagian perut sebelah kiri serta terdapat benjolan,

adanya benjolan sejak 2 tahun yang lalu, benjolan sebesar 16cm. pasien juga

mengatakan bahwa dia memiliki riwayat operasi kista pada satu setengah

1
 2

bulan yang lalu. Haid sebelum operasi normal dan setelah operasi dalam 1

bulan tidak ada haid.

P : Karna terdapat benjolan perut

Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk.

R: Nyeri Bersifat lokal perut

S: Skala nyeri sedang (3) (1-5).

T: Nyeri hilang timbul dengan durasi 5 menit.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan sebelum nya terdapat benjolan di perut.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit

DM, hipertensi, ginjal, kanker (baik kanker ovarium maupun kanker yang

lain)

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Pasien : Baik

Kesadaran : Composmentis E : 4 , V : 5 , M : 6

Tanda Vital Pasien : - TD : 110/80 mmHg

- N : 78x/menit

- R : 21x/menit

- T : 36,0O C

-
 3

1. Kepala

Bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, rambut bersih dan bewarna hitam

2. Mata

Bentuk mata simetris, tatapan dan arah mata tidak ada kelainan

3. Mulut

Mokusa bibir nampak kemerahan, tidak ada stomatitis, dan tidak ada lesi

4. Hidung

Bentuk hidung simetris, terdapat sekret pada bagian hidung.

5. Telinga

Daun telinga simetris, fungsi pendengaran baik, tidak terdapat serum.

6. Leher

Tidak teraba pembesaran kalenjer tiroid dan tidak terdapat nyeri tekan

7. Abdomen

Terdapat nyeri tekan pada perut bagian kiri

8. Ekstremitas

Tidak terdapat kelemahan tungkai, tidak terdapat odem pada bagian kaki.

9. Data Fokus

a. Inspeksi : - pasien nampak kesakitan karena nyeri dibagian perut

- Pasien nampak cemas

b. Palpasi : - teraba pembesaran pada perut bagian kiri

c. Perkusi : -

d. Auskultasi : peristaltik usus 20x/menit

 4

D. Asuhan Keperawatan

1. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Benjolan pada Nyeri

- Pasien mengatakan nyeri karena
bagian perut
terdapat benjolan dibagian perut
sebelah kiri.
P : Karena terdapat benjolan
perut
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk.
R: Nyeri Bersifat lokal perut
S: Skala nyeri sedang (3)
(1-5).
T: Nyeri hilang timbul dengan
durasi 5 menit.

Do :
- pasien nampak kesakitan karena
nyeri dibagian perut
- Pasien nampak cemas
-

2. Diagnosa Keperawatan

- Nyeri berhubungan dengan benjolan pada bagian perut

3. Nursing Care Planning

NIC
Diagnosa NOC
(Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Clasification)
Nyeri Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji derajat nyeri,
berhubungan keperawatan selama 1 x 24 jam karakter nyeri, dan
dengan diharapkan nyeri teratasi. lokasinya
benjolan pada 2. Kaji ulang faktor-
Kriteria Hasil :
bagian perut. faktor yang
INDIKATOR IR ER meningkatkan atau
1. Melaporkan 2 3 menghilangkan
adanya nyeri nyeri
2. Luas bagian 2 3 3. Bantu pasien
tubuh yang mendapatkan
terpengaruh posisi yang
 5

3. Frekuensi nyaman
nyeri 2 3 4. Ajarkan pasien
4. Ekspresi teknik relaksasi
nyeri pada atau nafas dalam
wajah 5. Jelaskan
5. Ketegangan pembatasan
otot 2 3 aktivitas pada
6. Posisi tubuh pasien
protektif 2 3 6. Kolaborasi
pemberian
analgetik
Keterangan :
1) Kuat
2) Berat
3) Sedang
4) Ringan
5) Tidak ada

4. Implementasi Keperawatan

Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Nyeri Jam 09:05 S:
berhubungan 1. Kaji derajat nyeri, Pasien mengatakan nyeri nya
dengan karakter nyeri, dan masih terasa
benjolan pada lokasinya
bagian perut. Hasil : Pengkajian O:
membantu dalam
penepatan tindakan Pasien nampak kesakitan dibagian
yang tepat perut bagian kiri karena nyeri.

Jam 09:15 A : Masalah belum teratasi

2. Kaji ulang faktor-faktor
yang meningkatkan
atau menghilangkan P : Lanjutkan intervensi
nyeri.
Hasil : Dapat 1. Bantu pasien mendapatkan
menunjukkan faktor posisi yang nyaman
pencetus/pemberat. 2. Jelaskan pembatasan aktivitas
pada pasien
Jam 09:20 3. Kolaborasi pemberian terapi
3. Bantu pasien
mendapatkan posisi
yang nyaman
Hasil : Posisi yang
 6

tidak menekan
abdomen menghindari
nyeri.

Jam 09:30
4. Ajarkan pasien teknik
relaksasi atau nafas
dalam
Hasil : Efektif untuk
meminimalkan nyeri

Jam 09:40
5. Jelaskan pembatasan
aktivitas pada pasien
Hasil : Pemahaman
pasien membantu
dalam upaya untuk
bekerja sama.

Jam 09:50
6. Kolaborasi pemberian
terapi.
Hasil : Terapi yang
sudah diresepkan
dokter.