SURAT PERNYATAAN PEMILIK ASAL TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Aga ma :
Pekerjan : ............................
Alamat : .............................
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar telah menjual/menghibahkan sebidang tanah kepada
..................... seluas + ............... M yang terletak di RT.........., Desa/Kel,.......................................
Kec. ................................., Kabupaten Tanjung Jabung Timur, dengan batas-batas tanah sbb :
Sebelah Utara dengan : .....................................
Sebelah Timur dengan : .....................................
Sebelah Selatan dengan : .....................................
Sebelah Barat dengan : ......................................
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari jual beli/hibah/waris dari..................................... .........pada
tahun..................../tebas tebang hutan sejak tahun ............ tanpa surat menyurat, dan tanah tersebut
selama saya kuasai tidak pernah ada pihak lain yang menuntut/menggugat baik batas maupun
kepemilikannya..

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, Apabila pernyataan ini tidak
benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

................................., 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6.000.

_________________

MENGETAHUI :
Kepala Desa/Lurah...................................

_____________________