SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MULKAN NIP. 19680906 199203 1 005.

2 Tempat / Tgl. Lahir : Medan, 6 September 1968
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Seksi Programa 1
7. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda, Tk. I IIIb
8. Pada Instansi, Dept. / Lembaga : RRI Medan
9. Masa Kerja Golongan : 16 Thn 0 Bln Masa Kerja Tambahan - Masa Kerja Keseluruhan 16 thn 1 Bl
10 Digaji menurut : PP Nomor. 15 Tahun 2012 Gaji Pokok : Rp. 2.722.300,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Datuk Kabu No.17 Lk. VII Kel. Denai Kec. Medan Denai

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, berkerja pula sebagai :
..
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ..... sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ................................................................................... sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / Anak Tanggal Keterangan

No. Tanggungan Kelahiran Pekerjaan
Perkawinan ( AK, AT, AA )
( Umur )

1. INDRIANI ASTUTI 18-2-1973 13-7-1993 Ibu Rumah Tangga Isterii

2. ANANDA PRADITYA UTAMA 8-9-1994 - Pelajar A.K

3. KHANIA AMANDA SALSABILA 18-11-2004 - Pelajar A.K

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Medan, 2 Maret 2013.

Kepala RRI Medan, Yang Menerangkan,

Drs. RAHADIAN GINGGING MK MULKAN

NIP. 19590414 198903 1 001 Nip : 19680906 199203 1 005.

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Cooret yang tidak perlu

DA 01.04
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Dra. SWITA ARDALIZA NIP. 19570712 199003 2 002

2. Tempat / Tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural / Fungsional
7. Pangkat / Gol. Ruang
8. Pada Instansi, Dept. / Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
23 Thn 0 Bln
10 Digaji menurut
11. Alamat / Tempat Tinggal
: Ranau, 12 Juli 1957
: Perempuan
: Islam
Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
: Andalan Siaran Muda
: Penata Tk. I, III/d
: RRI Medan
: 22 Thn 00 Bln Masa Kerja Tambahan - Masa Kerja Keseluruhan
: PP Nomor. 9 Tahun 2007 Gaji Pokok : Rp. 1.381.700,-
: Jl. Bunga Mawar VIII No. 3 P. Bulan Medan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, berkerja pula sebagai :

.. dengan mendapat
penghasilan sebesar Rp. ..
.. sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda
Rp. ........................................................................................................... sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / Anak Tanggal Keterangan

No. Tanggungan Kelahiran Pekerjaan
Perkawinan ( AK, AT, AA )
( Umur )

- - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya ----------- yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Medan, 30 Oktober 2007

Kepala RRI Medan, Yang Menerangkan,

Drs. SYAIFUL ANWAR, MM Dra SRI NAULI

NIP. 050012476 NIP. 050038482

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Cooret yang tidak perlu

DA 01.04
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ERNISYAH NIP. 050060972

2. Tempat / Tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural / Fungsional:
7. Pangkat / Gol. Ruang
8. Pada Instansi, Dept. / Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
16 Thn 10 Bln
10 Digaji menurut
11. Alamat / Tempat Tinggal
: Medan, 01 Desember 1966
: Perempuan
: Islam
: Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
Staf Sub Bag SDM
: Penata Muda, III/a
: RRI Medan
: 11 Thn 01 Bln Masa Kerja Tambahan Masa Kerja ....Keseluruhan
: PP Nomor. 9 Tahun 2007 Gaji Pokok : Rp. 1.345.000,-
: Jl. Kapt. Muslim Lorong. Amat Kecil No. 14 A Medan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, berkerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp................... sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / Anak Tanggal Keterangan

No. Tanggungan Kelahiran Pekerjaan
Perkawinan ( AK, AT, AA )
( Umur )

- - - - - -

e. Jumlah anak seluruhnya ----------- yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Medan, 30 Oktober 2007

Kepala RRI Medan, Yang Menerangkan,

Drs. SYAIFUL ANWAR, MM ERNISYAH

NIP. 050012476 NIP. 050060972

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Cooret yang tidak perlu

DA 01.04
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DTM. SOFYAN NIP. 195706011979/ 050019755

2. Tempat / Tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural / Fungsional:
7. Pangkat / Gol. Ruang
8. Pada Instansi, Dept. / Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
29Thn 06 Bln
10 Digaji menurut
11. Alamat / Tempat Tinggal
: Tanjung Balai, 1Juni 1957
: Laki - laki
: Islam
: Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
Ajun Teknisi Siaran
: Penata Tk.I, III/d
:RRI Medan
: 30 Thn 06 Bln Masa Kerja Tambahan Masa Kerja ....Keseluruhan
: PP Nomor. 15 Tahun 2011 Gaji Pokok : Rp. 3.643.300,-
: Jl. Jambore VIII No. 30 Perunas Berngam Binjai

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, berkerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. . sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp.................... sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / Anak Tanggal Keterangan

No. Tanggungan Kelahiran Pekerjaan
Perkawinan ( AK, AT, AA )
( Umur )

1. Ida Suriani 12-07-1968 21-07-1996 Ibu Rumah Tangga Isteri

2. Dian Utari 20-05-1997 - Pelajar AK

3. Dtm. Ahmad Munadi 15-05-2002 - Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 ( Lima ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Medan, 1April 2013

Kepala RRI Medan, Yang Menerangkan,

Drs. RAHADIAN GINGGING MK DTM. S O F Y A N

NIP. 195904141959031001 NIP.195706011979011008

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Cooret yang tidak perlu
DA 01.04
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : FAJERIL YUDHA. S NIP. 050051350

2. Tempat / Tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural / Fungsional:
7. Pangkat / Gol. Ruang
8. Pada Instansi, Dept. / Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
....Keseluruhan ..... Thn ......Bln
10 Digaji menurut
11. Alamat / Tempat Tinggal
: Binjai, 15 Desember 1965
: Laki - laki
: Islam
: Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
Ajun Teknisi Siaran Madya
: Penata Muda, III/a
: RRI Medan
: 16 Thn 06 Bln Masa Kerja Tambahan Masa Kerja
: PP Nomor. 9 Tahun 2007 Gaji Pokok : Rp. 1.439.800,-
: Jl. Suwondo No. 6 Medan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, berkerja pula sebagai :

.. dengan mendapat
penghasilan sebesar Rp. ..
.. sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda
Rp. ........................................................................................................... sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / Anak Tanggal Keterangan

No. Tanggungan Kelahiran Pekerjaan
Perkawinan ( AK, AT, AA )
( Umur )

1. Renni Sawitri 07-09-1971 06-08-1995 Ibu Rumah Tangga Isteri

2. M. Alfi Ihsan 02-04-2002 - Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya 1 ( Satu ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Medan, 30 Oktober 2007

Kepala RRI Medan, Yang Menerangkan,

Drs. SYAIFUL ANWAR, MM FAJERIL YDHA. S

NIP. 050012476 NIP. 050051350

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Cooret yang tidak perlu

DA 01.04
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MUKHFIAN NIP. 050046173

2. Tempat / Tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural / Fungsional:
7. Pangkat / Gol. Ruang
8. Pada Instansi, Dept. / Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
23.Thn 06 Bln
10 Digaji menurut
11. Alamat / Tempat Tinggal
: Pancur Batu, 09 Juni 1959
: Laki - laki
: Islam
: Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
Ajun Teknisi Siaran Madya
: Penata Muda, III/a
: RRI Medan
: 18 Thn 06 Bln Masa Kerja Tambahan Masa Kerja ....Keseluruhan
: PP Nomor. 9 Tahun 2007 Gaji Pokok : Rp. 1.472.900,-
: Gg. Keluarga Noto Marelan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, berkerja pula sebagai :
.. dengan mendapat
penghasilan sebesar Rp. ..
.. sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda
Rp. ........................................................................................................... sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / Anak Tanggal Keterangan

No. Tanggungan Kelahiran Pekerjaan
Perkawinan ( AK, AT, AA )
( Umur )

1. Kasmiatun 28-08-1965 17 Juni Ibu Rumah Tangga Isteri

1988
2. Yustinar Afrilianti 01-04-1989 Pelajar AK
-
3. Fahmi Indra Azzuardi 14-11-1992 Pelajar AK
-

d. Jumlah anak seluruhnya 2 ( Dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Medan, 14 Nopember 2008

Kepala RRI Medan, Yang Menerangkan,

BALDWIN M.SILITONGA M.Si MUKHFIAN

NIP. 050046733 NIP. 050046173

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Cooret yang tidak perlu

DA 01.04
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MAISYARAH, SE NIP. 050062855

2. Tempat / Tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural / Fungsional:
7. Pangkat / Gol. Ruang
8. Pada Instansi, Dept. / Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
....Keseluruhan ...Thn .... Bln
10 Digaji menurut
11. Alamat / Tempat Tinggal
: Medan, 20 Mei 1970
: Perempuan
: Islam
: Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
Staf Seksi Pengembangan Usaha
: Penata , III/c
:RRI Medan
: 10 Thn 06 Bln Masa Kerja Tambahan Masa Kerja
: PP Nomor. 9 Tahun 2007 Gaji Pokok : Rp. 1.461.200,--
: Jl. P. Banting I Gg. Bersama No. 10 Medan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, berkerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp..... sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..................................sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / Anak Tanggal Keterangan

No. Tanggungan Kelahiran Pekerjaan
Perkawinan ( AK, AT, AA )
( Umur )

1. Syahrial Efendi 27-12-1966 26-10-1997 PNS Suami

2. Khairunnisya Efendi Rangkuti 15-08-1998 - Pelajar AK

3. Khairulsyam Efendi Rangkuti 06-10-2002 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 ( Dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Medan, 30 Oktober 2007

Kepala RRI Medan, Yang Menerangkan,

Drs. SYAIFUL ANWAR, MM MAISYARAH, SE

NIP. 050012476 NIP. 050062855

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Cooret yang tidak perlu

DA 01.04
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SUYANTO NIP. 050068441

2. Tempat / Tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural / Fungsional:
7. Pangkat / Gol. Ruang
8. Pada Instansi, Dept. / Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
....Keseluruhan ....Thn .... Bln
10 Digaji menurut
11. Alamat / Tempat Tinggal
: Medan, 20 Oktober 1975
: Laki - laki
: Islam
: Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
Staf Seksi Studio & Multi Media
: Pengatur, II/c
: RRI Medan
: 09 Thn 06 Bln Masa Kerja Tambahan Masa Kerja
: PP Nomor. 9 Tahun 2007 Gaji Pokok : Rp. 1.156.500,-
: Jl. Akasia No. 54 Medan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, berkerja pula sebagai :

.. dengan mendapat
penghasilan sebesar Rp. ..
.. sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda
Rp. ........................................................................................................... sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / Anak Tanggal Keterangan

No. Tanggungan Kelahiran Pekerjaan
Perkawinan ( AK, AT, AA )
( Umur )

1. Riri Yuanita 30-06-1977 10-03-2002 Wiraswasta I steri

2. Arifa Yasmin 16-10-2004 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 1 ( Satu ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Medan, 30 Oktober 2007

Kepala RRI Medan, Yang Menerangkan,

Drs. SYAIFUL ANWAR, MM S U Y A N T O

NIP. 050012476 NIP. 050068441

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Cooret yang tidak perlu

DA 01.04
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : HARIANTO NIP. 050057434

2. Tempat / Tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural / Fungsional:
7. Pangkat / Gol. Ruang
8. Pada Instansi, Dept. / Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
Thn 06 Bln
10 Digaji menurut
11. Alamat / Tempat Tinggal
: Medan, 09 Oktober 1961
: Laki - laki
: Islam
: Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
Staf Seksi Saran dan Prasarana
: Penata Muda, III/a
: RRI Medan
: 14 Thn 06 Bln Masa Kerja Tambahan Masa Kerja ....Keseluruhan 19
: PP Nomor. 9 Tahun 2007 Gaji Pokok : Rp. 1.375.900,-
: Jl. Alfaka I No. 29 Linkungan III Medan Deli

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, berkerja pula sebagai :

.. dengan mendapat
penghasilan sebesar Rp. ..
.. sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda
Rp. ........................................................................................................... sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / Anak Tanggal Keterangan

No. Tanggungan Kelahiran Pekerjaan
Perkawinan ( AK, AT, AA )
( Umur )

1. Sarifah Silalahi 15-04-1966 1988 Ibu Rumah Tangga I steri

2. Safrida Chairani 14-10-1988 - Pelajar AK

3. Ria Hariyani 01-11-1991 - Pelajar AK

4. Dede Syahputra 12-09-1993 - Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 ( Tiga ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Medan, 30 Oktober 2007

Kepala RRI Medan, Yang Menerangkan,

Drs. SYAIFUL ANWAR, MM HARIYANTO

NIP. 050012476 NIP. 050057434

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Cooret yang tidak perlu
DA 01.04
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ANITAWATI LUBIS NIP. 050061393

2. Tempat / Tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural / Fungsional:
7. Pangkat / Gol. Ruang
8. Pada Instansi, Dept. / Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
16Thn 06 Bln
10 Digaji menurut
11. Alamat / Tempat Tinggal
: Medan, 17 April 1971
: Perempuan
: Islam
: Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
Staf Seksi Studio & Multi Media
: Penata Muda, III/a
: RRI Medan
: 11 Thn 06 Bln Masa Kerja Tambahan Masa Kerja ....Keseluruhan
: PP Nomor. 9 Tahun 2007 Gaji Pokok : Rp. 1.345.000,-
: Jl. Radio No. 3 Medan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, berkerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. .... sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. .............................. sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / Anak Tanggal Keterangan

No. Tanggungan Kelahiran Pekerjaan
Perkawinan ( AK, AT, AA )
( Umur )

1. Syaiful Bahri Munthe 22-12-1969 08-03-1998 Swasta Suami

2. Asyari Munthe 25-02-2000 - Pelajar AK

3. Ramadhan Munthe 24-11-2002 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 ( Dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Medan, 30 Oktober 2007

Kepala RRI Medan, Yang Menerangkan,

Drs. SYAIFUL ANWAR, MM ANITAWATI LUBIS

NIP. 050012476 NIP. 050061393

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Cooret yang tidak perlu

DA 01.04
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SURIANSYAH HARAHAP NIP. 050044533

2. Tempat / Tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural / Fungsional:
7. Pangkat / Gol. Ruang
8. Pada Instansi, Dept. / Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
21Thn 06 Bln
10 Digaji menurut
11. Alamat / Tempat Tinggal
: Medan, 05 Juni 1960
: Laki - laki
: Islam
: Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
Ajun Teknisi Siaran Madya
: Penata Muda, III/a
: RRI Medan
: 16 Thn 06 Bln Masa Kerja Tambahan Masa Kerja ....Keseluruhan
: PP Nomor. 9 Tahun 2007 Gaji Pokok : Rp. 1.439.800,-
: Jl. Maphilindo No. 79 Medan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, berkerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. .. sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp................................ sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / Anak Tanggal Keterangan

No. Tanggungan Kelahiran Pekerjaan
Perkawinan ( AK, AT, AA )
( Umur )

1. Nuraini 27-11-1964 11-08-1983 Ibu Rumah tangga I s t e ri

2. Surya Ramadhan 02-06-1984 - Pelajar AK

3. Ade Mayasari 02-03-1986 - Pelajar AK

4. Siti Aisyah 26-08-1989 - Pelajar AK

5. Febrina 02-02-1992 - Pelajar AK

6. M. Ridho Aulia 24-04-1995 - Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya 5 ( Lima ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Medan, 30 Oktober 2007

Kepala RRI Medan, Yang Menerangkan,

Drs. SYAIFUL ANWAR, MM SURIYANSYAH HARAHAP

NIP. 050012476 NIP. 050044533

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Cooret yang tidak perlu

DA 01.04
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NURHAYATI NIP. 050063049

2. Tempat / Tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural / Fungsional:
7. Pangkat / Gol. Ruang
8. Pada Instansi, Dept. / Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
....Keseluruhan ....Thn ..... Bln
10 Digaji menurut
11. Alamat / Tempat Tinggal
: Medan, 116 September 1968
: Perempuan
: Islam
: Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
Staf Seksi Studio & Multi Media
: Pengatur, II/c
: RRI Medan
: 15 Thn 06 Bln Masa Kerja Tambahan Masa Kerja
: PP Nomor. 9 Tahun 2007 Gaji Pokok : Rp. 1.238.000,-
: Jl. Aster III No. 211 Helvetia Medan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, berkerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp.................................. sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / Anak Tanggal Keterangan

No. Tanggungan Kelahiran Pekerjaan
Perkawinan ( AK, AT, AA )
( Umur )

1. Selamat 20-01-1962 07-07-1991 Wiraswasta Suami

2. Harum Maisahara 20-05-1992 - Pelajar AK

3. Adam Fadillah 27-03-2000 - Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 ( Dua ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Medan, 30 Oktober 2007

Kepala RRI Medan, Yang Menerangkan,

Drs. SYAIFUL ANWAR, MM NURHAYAT I

NIP. 050012476 NIP. 050063049

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Cooret yang tidak perlu

DA 01.04
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DESI MATULESI NIP. 050060974

2. Tempat / Tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural / Fungsional:
7. Pangkat / Gol. Ruang
8. Pada Instansi, Dept. / Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
Thn .... Bln
10 Digaji menurut
11. Alamat / Tempat Tinggal
: Medan, 15 April 1966
: Laki - laki
: Islam
: Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
Asisten Teknisi Siaran Madya
: Pengatur Muda TK.I, II/b
: RRI Medan
: 13 Thn 06 Bln Masa Kerja Tambahan Masa Kerja ....Keseluruhan ....
: PP Nomor. 9 Tahun 2007 Gaji Pokok : Rp. 1.61.100,-
: Jl. Kapten M. Jamil Lubis No. 136 Bandar Selamat Medan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, berkerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar .Rp. . sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp................................ sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / Anak Tanggal Keterangan

No. Tanggungan Kelahiran Pekerjaan
Perkawinan ( AK, AT, AA )
( Umur )

1. Sri Susanti 01-09-1969 10-04- Ibu Rumah tangga I s t e ri

191995
2. Andy Saputra 12-03-1987 Pelajar AK
-
3. Reza Pahlevi 1407-1990 Pelajar AK
-
4. Fandi Ahmad 08-06-1995 Pelajar AK
-
5. Pangeran Agung N 06-09-1999 Pelajar AK
-

d. Jumlah anak seluruhnya 4 ( Empat ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Medan, 30 Oktober 2007

Kepala RRI Medan, Yang Menerangkan,

Drs. SYAIFUL ANWAR, MM DESI MATULESI

NIP. 050012476 NIP. 050060974

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Cooret yang tidak perlu

DA 01.04
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : DOROTHY CAROLINA NIP. 050058343

2. Tempat / Tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural / Fungsional:
7. Pangkat / Gol. Ruang
8. Pada Instansi, Dept. / Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
....Keseluruhan ....Thn ..... Bln
10 Digaji menurut
11. Alamat / Tempat Tinggal
: Banda Aceh, 14 Nopember 1965
: Perempuan
: Kristen Protestan
: Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
Staf Seksi Studio & Multi Media
: Pengatur TK.I, II/d
: RRI Medan
: 17 Thn 06 Bln Masa Kerja Tambahan Masa Kerja
: PP Nomor. 9 Tahun 2007 Gaji Pokok : Rp. 1.320.000,-
: Jl. Timor No. 32 Medan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, berkerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. . sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp.................. sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / Anak Tanggal Keterangan

No. Tanggungan Kelahiran Pekerjaan
Perkawinan ( AK, AT, AA )
( Umur )

1. George P. Wakkary 14-07-1961 11-08-1986 Wiraswasta Suami

2. Daniel N. Wakkary 04-10-1986 - Mahasiswa AK

3. Sylvia N. Wakkary 20-08-1989 - Pelajar AK

4. Felycia N. Wakkary 10-10-1991 - Pelajar AK

5. Nehemia F. Wakkary 29-01-2002 - Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya 4 ( Empat ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Medan, 30 Oktober 2007

Kepala RRI Medan, Yang Menerangkan,

Drs. SYAIFUL ANWAR, MM DOROTHY CAROLINA

NIP. 050012476 NIP. 050058343

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Cooret yang tidak perlu

DA 01.04
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : HERY ALDRIN SAPUTRA PANE NIP. 050067186

2. Tempat / Tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural / Fungsional:
7. Pangkat / Gol. Ruang
8. Pada Instansi, Dept. / Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
Thn .... Bln
10 Digaji menurut
11. Alamat / Tempat Tinggal
: Medan, 27 Juli 1969
: Laki - laki
: Islam
: Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
Staf Seksi Pro. 2
: Pengatur, II/c
: RRI Medan
: 11 Thn 0 Bln Masa Kerja Tambahan Masa Kerja ....Keseluruhan ...
: PP Nomor. 9 Tahun 2007 Gaji Pokok : Rp. 1.183.000,-
: Jl. Mamiai No. 29 / 41 Medan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, berkerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp... sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp..................... sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / Anak Tanggal Keterangan

No. Tanggungan Kelahiran Pekerjaan
Perkawinan ( AK, AT, AA )
( Umur )

1. MAHRANI DEWI 07-05-1969 10-11- 1991 Ibu Rumah tangga I s t e ri

2. RISKY FEBRINA 17-02-1993 - Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya 1 ( Satu ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Medan, 18 Maret 2008

Kepala RRI Medan, Yang Menerangkan,

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Cooret yang tidak perlu

DA 01.04
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : AKHMAD JONI NIP. 050041152

2. Tempat / Tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural / Fungsional:
7. Pangkat / Gol. Ruang
8. Pada Instansi, Dept. / Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
Thn 06 Bln
10 Digaji menurut
11. Alamat / Tempat Tinggal
: Siabu, 24 Januari 1959
: Laki - laki
: Islam
: Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
Staf Seksi Sarana dan Prasarana
: Penata Muda TK.I, III/b
: RRI Medan
: 18 Thn 06 Bln Masa Kerja Tambahan Masa Kerja ....Keseluruhan 23
: PP Nomor. 9 Tahun 2007 Gaji Pokok : Rp. 1.535.200,-
: Jl. M. Jamil Lubis No. 135 Medan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, berkerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. .... sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp................................... sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / Anak Tanggal Keterangan

No. Tanggungan Kelahiran Pekerjaan
Perkawinan ( AK, AT, AA )
( Umur )

1. Mahdalena 27-04-1961 22-10-1982 Ibu Rumah tangga Isteri

2. Ali Johan Hasibuan 14-12-1984 - Pelajar AK

3. Fitri Aliah Hasibuan 06-06-1986 - Pelajar AK

4. Fatma Rahayu Hasibuan 12-09-1987 - Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 ( Tiga ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Medan, 30 Oktober 2007

Kepala RRI Medan, Yang Menerangkan,

Drs. SYAIFUL ANWAR, MM AKHMAD JONI

NIP. 050012476 NIP. 050041152

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Cooret yang tidak perlu
DA 01.04
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NIP. 0500

2. Tempat / Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. A g a m a :
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional :
7. Pangkat / Gol. Ruang :
8. Pada Instansi, Dept. / Lembaga : RRI Medan
9. Masa Kerja Golongan : Thn 0 Bln Masa Kerja Tambahan Thn 0 Bln Masa Kerja Keseluruhan
Thn 0 Bln
10 Digaji menurut : PP Nomor.10 Tahun 2008 Gaji Pokok : Rp.
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, berkerja pula sebagai :

......
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.
........ sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda
Rp. ........................................................................................................................ sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / Anak Tanggal Keterangan

No. Tanggungan Kelahiran Pekerjaan
Perkawinan ( AK, AT, AA )
( Umur )

d. Jumlah anak seluruhnya ---------- yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Medan, 2008

Kepala RRI Medan, Yang Menerangkan,

Drs. SYAIFUL ANWAR, MM

NIP. 050012476

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Cooret yang tidak perlu

DA 01.04
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Dra. NETTY YUSHELINA NIP. 050069092

2. Tempat / Tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural / Fungsional
7. Pangkat / Gol. Ruang
8. Pada Instansi, Dept. / Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
10 Thn 0 Bln
10 Digaji menurut
11. Alamat / Tempat Tinggal
: P. Brandan, 19 April 1969
: Perempuan
: Kristen
: Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
: Staf Sub Bag SDM
: P e n a t a, III/c
: RRI Medan
: 10 Thn 0 Bln Masa Kerja Tambahan ... Thn ... Bln Masa Kerja Keseluruhan
: PP Nomor. 10 Tahun 2008 Gaji Pokok : Rp. 1.799.100,-
: Jl. Ngalengko Lor. Sehati No. 23 Medan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, berkerja pula sebagai :

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ........ sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp.................................................. sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / Anak Tanggal Keterangan

No. Tanggungan Kelahiran Pekerjaan
Perkawinan ( AK, AT, AA )
( Umur )

1. Ir. LUHUT SINAGA 27-04-1970 11-03-1998 Wiraswasta Suami

d. Jumlah anak seluruhnya --------- yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Medan, 26 Mei 2008

Kepala RRI Medan, Yang Menerangkan,

Drs. SYAIFUL ANWAR, MM Dra. NETTY YUSHERLINA

NIP. 050012476 NIP. 050069092

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Cooret yang tidak perlu

DA 01.04
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : JEMIMA SIMATUPANG NIP. 050059118

2. Tempat / Tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural / Fungsional
7. Pangkat / Gol. Ruang
8. Pada Instansi, Dept. / Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
19 Thn 06 Bln
10 Digaji menurut
11. Alamat / Tempat Tinggal
: Lumban Sinaga, 28 Agustus 1967
: Perempuan
: Kristen
: Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
: Staf Sub Bag SDM
: Penata Muda, III/a
: RRI Medan
: 14 Thn 06 Bln Masa Kerja Tambahan 5 Thn 0 Bln Masa Kerja Keseluruhan
: PP Nomor. 10 Tahun 2008 Gaji Pokok : Rp. 1.695.000,-
: Jl. Jalak XX No. 579 Perumnas Mandala Medan.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, berkerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp....... sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp.................................... sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / Anak Tanggal Keterangan

No. Tanggungan Kelahiran Pekerjaan
Perkawinan ( AK, AT, AA )
( Umur )

- - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya . ( ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui : Medan, 11 Desember 2008
Kepala RRI Medan, Yang Menerangkan,

BALDWIN M. SILITONGA, MSi JEMIMA SIMATUPANG

NIP. 050046733 NIP. 050059118

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Cooret yang tidak perlu

DA 01.04
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SYAMSUL AZHAR NIP. 050063051

2. Tempat / Tgl. Lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural / Fungsional
7. Pangkat / Gol. Ruang
8. Pada Instansi, Dept. / Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
16 Thn 04 Bln
10 Digaji menurut
11. Alamat / Tempat Tinggal
: Medan, 17 Juli 1968
: Laki - Laki
: Islam
: Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
: Staf Sub Bag Keuangan
: Penata Muda, III/a
: RRI Medan
: 11 Thn 04 Bln Masa Kerja Tambahan 5 Thn 0 Bln Masa Kerja Keseluruhan
: PP Nomor. 10 Tahun 2008 Gaji Pokok : Rp. 1.618.000,-
: Jl. Tengah No. 11 Medan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, berkerja pula sebagai :

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ..... sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ........................... sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / Anak Tanggal Keterangan

No. Tanggungan Kelahiran Pekerjaan
Perkawinan ( AK, AT, AA )
( Umur )

1. CUT DESSY DHAMASARI 05-05-1970 06-121-1998 SWASTA Isteri

2. FAIRUZ SYAHBANA AZHAR 06-10-2004 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 1 ( Satu ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Medan, 11 Mei 2008

Kepala RRI Medan, Yang Menerangkan,

Drs. SYAIFUL ANWAR, MM SYAMSUL AZHAR

NIP. 050012476 NIP. 050063051

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Cooret yang tidak perlu

DA 01.04
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Hj. PURNAMA LUBIS, S.Sos NIP. 19660705 199103 2 003
2. Tempat / Tgl. Lahir : Medan, 5 Juli 1966
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Staf Seksi Programa 2
7. Pangkat / Gol. Ruang : Penata TK. I, III/d
8. Pada Instansi, Dept. / Lembaga : RRI Medan
9. Masa Kerja Golongan : 16 Thn 02 Bln Masa Kerja Tambahan 5 Th 0 Bln Keseluruhan 21 Thn 02 Bln
10 Digaji menurut : PP Nomor. 15 Tahun 2012 Gaji Pokok : Rp. 2.957.500,-
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Sei Silau No.9 Medan Baru Kota Medan.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, berkerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / Anak Tanggal Keterangan

No. Tanggungan Kelahiran Pekerjaan
Perkawinan ( AK, AT, AA )
( Umur )

1. Ir. H. Mhd Taufik 10-10-1964 12-02-1997 Wiraswasta Suami

2. Mhd Wahid Lubis 19-01-2004 - Sekolah AK

3. Siti Aminah Lubis 06-03-2007 Sekolah AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 ( Dua ) Orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Medan, 15 Mei 2012

Kepala RRI Medan, Yang Menerangkan,

Drs.RAHADIAN GINGGING MK Hj. PURNAMA LUBIS, S.Sos

NIP. 195904141989031001 NIP. 19660705 199103 2 003

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
* ) = Cooret yang tidak perlu

DA 01.04