Anda di halaman 1dari 2

Unit Pengembangan Program Pendamping Matakuliah Agama Islam (UP3AI)

Universitas Syiah Kuala, Darussalam, Banda Aceh


Sekretariat: Lt. 1 Mesjid Jami Kampus Kopelma Darussalam Banda Aceh

Form Pendaftaran Peserta PPAI Tahun 2017

Nama : __________________________________________________________
NPM : __________________________________________________________
Fakultas : __________________________________________________________
Jurusan / Prodi : __________________________________________________________
Tempat / Tanggal Lahir : __________________________________________________________
Tahun Masuk Unsyiah : __________________________________________________________
Asal SMA : __________________________________________________________
Asal Provinsi : __________________________________________________________
Asal Kabupaten : __________________________________________________________
Asal Kecamatan : __________________________________________________________
Alamat Sekarang : __________________________________________________________
Jenis Kelamin : __________________________________________________________
No. HP : __________________________________________________________
Golongan Darah : __________________________________________________________
Email : __________________________________________________________
Facebook & IG : __________________________________________________________

Riwayat Organisasi :
No Nama Organisasi Posisi Tahun
1
2
3
4
5

Prestasi Yang Pernah Diraih :


No Jenis Prestasi Tingkat Tahun
1
2
3
4

Skill Yang Dikuasai** :


Membaca Al Quran Memasak
Bela Diri Menjahit
Komputer Menulis
Desain Grafis Internet
Otomotif Lainnya ..........................
Unit Pengembangan Program Pendamping Matakuliah Agama Islam (UP3AI)
Universitas Syiah Kuala, Darussalam, Banda Aceh
Sekretariat: Lt. 1 Mesjid Jami Kampus Kopelma Darussalam Banda Aceh

Pernahkan Anda mengikuti kegiatan mentoring/ asistensi/ majelis taklim/ kajian/ pembinaan
sebelumnya? (Pernah/ Belum)* (jika pernah, jawab pertanyaan 23-26)
Dimana? (Sekolah/ Masjid/ Masyarakat/ Lainnya ________________________ )*
Sejak kapan mengikuti kegiatan tersebut? (SLTP/ SMA)*
Frekuensi kegiatan tersebut? (Harian/ Pekanan/ Bulanan)*
Anda rutin mengikutinya? (Rutin/ Kadang-kadang/ Jarang)*
Bagaimana pelaksanaan sholat wajib (lima waktu) Anda? (Rutin/ Kadang-Kadang/ Jarang)*
Kemampuan Anda membaca Al Quran? (Lancar/ Cukup/ Belum bisa)*
Berapa hafalan Al Quran Anda saat ini? (1-5 surat/ 6-15 surat/ > 15 surat)*
Selain puasa Ramadhan, pernahkan Anda puasa sunnah? (Senin-Kamis/Daud/Lainnya
_________________ )*
Apakah Anda ingin aktif berorganisasi di kampus? (Ya/ Tidak)*
Jika Ya, organisasi apa yang ingin Anda ikuti?**
o Bidang Akademik (HMJ)
o Bidang Politik (BEMU/BEMF)
o Bidang Kerohanian (Rohis/ LDK/LDF)
o Bidang Minat dan Bakat (Seni/ Pers/ Pecinta Alam/ dll)
o Bidang Olahraga (.............................)

*) Coret yang tidak perlu / tuliskan jika ada yang lain


**) Pilih dengan memberi tanda ( / x / o)

Dengan mengisi Formulir Pendaftaran ini, saya menyatakan tunduk dan patuh
terhadap segala peraturan yang berlaku di Lingkungan Universitas Syiah Kuala dan
ketentuan yang berlaku di UP3AI Unsyiah
Pas Photo
Ukuran 3 x 4
Darussalam,...... Agustus 2017
Ditempel disini

( )

Potong disini (Lembar Untuk Peserta)


Nama : __________________________________________________________
NIM : __________________________________________________________
Fakultas : __________________________________________________________
Jurusan / Prodi : __________________________________________________________
Posisi Iqra Darussalam,......Agustus 2017
Panitia Penguji

DIISI OLEH ..
PANITIA

( )