SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua rumah sakit

yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit.

Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari

WHO Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien

Rumah Sakit PERSI (KKPRS PERSI), dan dari Joint Commission International (JCI).

Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik dalam

keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam

pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti

dan keahlian atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain sistem yang baik secara

intrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi,

sedapat mungkin sasaran secara umum difokuskan pada solusi-solusi yang menyeluruh.

Enam sasaran keselamatan pasien adalah tercapainya hal-hal sebagai berikut :

SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Maksud dan Tujuan Sasaran I

Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi dihampir

semua aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bisa

terjadi pada pasien yang dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami disorientasi,

tidak sadar, bertukar tempat tidur/kamar/ lokasi di rumah sakit, adanya kelainan

sensori, atau akibat

situasi lain.

Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu:

a. Untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan

atau pengobatan; dan

b. Untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.

Ketentuan Identifikasi pasien di Rumah Sakit Umum Teungku Peukan:

1. Identifikasi menggunakan gelang pasien, identifikasi terdiri dari tiga identitas:

a. nama pasien (e KTP),

b. nomor rekam medik,

c. dan tanggal lahir.

2. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan untuk identifikasi.

3. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di cetak, tulisan tangan

hanya boleh bila printer sedang rusak/tak ada fasilitas untuk itu dan harus segera

diganti bila printer berfungsi kembali.

4. Warna gelang:

a. gelang warna biru dipakai oleh pasien laki-laki,

b. gelang warna pink dipakai oleh pasien perempuan,

c. gelang merah sebagai penanda alergi,

d. gelang kuning sebagai penanda risiko jatuh, dan;

e. gelang ungu sebagai penanda Do not Resucitate

5. Pada gelang identifikasi pasien: Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai e-

KTP bila tak ada gunakan KTP/kartu identitas lainnya, bila tak ada semuanya

minta pasien/keluarganya untuk menulis pada formulir identitas yang

disediakan RS dengan huruf kapital pada kotak kota huruf yang disediakan,

nama tidak boleh disingkat, tak boleh salah ketik walau satu huruf.

6. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga identitas diatas.

Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan/mengkonfirmasi nama pasien) dan

visual (melihat gelang pasien)

7. Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum dilakukan:

a. pemberian obat;

b. tranfusi darah/produk darah;

2

c. pengambilan sampel darah, urin dan spesimen lain untuk pemeriksaan

klinis;

d. sebelum pemberian pengobatan, dan;

e. sebelum pemberian tindakan

8. Pasien rawat jalan tak harus memakai gelang identitas pasien kecuali telah

ditetapkan lain oleh Rumah Sakit, misalnya ruang haemodialisa, endoskopi

9. Bila dalam satu ruang terdapat pasien dengan nama sama, pada cover luar folder

rekam medik dan semua formulir permintaan penunjang . harus diberi tanda

HATI HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA

SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Maksud dan Tujuan Sasaran II

Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami

oleh pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan

keselamatan pasien. Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan, atau tertulis.

Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah

diberikan secara lisan atau melalui telepon.

Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang lain adalah pelaporan kembali

hasil pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil laboratorium klinik cito melalui

telepon ke unit pelayanan.

Ketentuan menerima perintah secara lisan dan lisan lewat telepon di Rumah Sakit

Umum Teungku Peukan :

1. Penerima perintah menulis lengkap perintahnya, membaca ulang dan melakukan konfirmasi

2. Tulisan disebut lengkap bila terdiri dari jam/tanggal, isi perintah, nama

penerima perintah dan tanda tangan, nama pemberi perintah dan tanda tangan

(pada kesempatan berikutnya)

3. Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat LASA (look

alike sound alike), maka nama obat lasa harus dieja satu persatu hurufnya.

4. Di unit pelayanan harus tersedia daftar obat Look alike sound alike, look alike,

dan sound alike.

5. Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi perintah

mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran pembacaan

secara lisan misal ya sudah benar . Konfirmasi tertulis dengan tanda tangan

pemberi perintah yang harus diminta pada kesempatan kunjungan berikutnya .

6. Ada kolom keterangan yang dapat dipakai mencatat hal-hal yang perlu dicatat,

misal pemberi perintah tak mau tanda tangan

7. Bila kondisi tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan situasi gawat

darurat di IGD atau ICU diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali

(read back).

SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU

DIWASPADAI (HIGH-ALERT)

Maksud dan Tujuan Sasaran III

Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien, manajemen harus

berperan secara kritis untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-obatan yang

perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang sering menyebabkan

terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi

menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat

yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan

Mirip/NORUM, atau Look Alike Soun Alike/LASA).

Obat-obatan yang sering disebutkan dalam isu keselamatan pasien adalah

pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya, kalium klorida

2meq/ml atau yang lebih pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari

0.9%, dan magnesium sulfat =50% atau lebih pekat). Kesalahan ini bisa terjadi bila

perawat tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit pelayanan pasien, atau

bila perawat kontrak tidak diorientasikan terlebih dahulu sebelum ditugaskan, atau

pada keadaan gawat darurat. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau

mengeliminasi kejadian tersebut adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan

obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari

unit pelayanan pasien ke farmasi.

Definisi:

Obat high alert adalah obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang

bermakna bila digunakan secara salah

Ketentuan penanganan obat high alert di Rumah Sakit Umum Teungku Peukan :

1. Rumah Sakit harus membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai (high

alert) berdasarkan data yang ada di rumah sakit.

2. Setiap unit pelayanan obat harus tersedia daftar obat high alert, Obat LASA,

Elektrolit Konsentrat, serta panduan penata laksanaan obat high alert.

3. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata laksanaan obat high alert.

4. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas, diberi label yang jelas.

5. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergensi, atau nama

obat harus di eja perhuruf.

6. Sebelum menyuntikan obat high alert harus dilakukan Cek 5 Tepat (tepat obat,

tepat dosis, tepat pasien, tepat cara pemberian, tepat waktu), dan dilanjutkan

dengan double check.

Ketentuan penyimpanan obat high alert di instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum

Teungku Peukan :
1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat.

2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan diserahkan

kepada perawat.

3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain dalam kontainer/ rak tersendiri/khusus

4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya.

5. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double, doubel

pintu. Setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan

dicatat, setiap ganti sif harus tercatat dalam buku serah terima lengkap dengan

jumlahnya dan di tanda tangani.

6. Elektrolit konsentrat tidak boleh berada di unit pelayanan pasien kecuali jika

dibutuhkan secara klinis. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit

pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang

dibatasi ketat (restricted).

7. Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada perawat lain untuk

memastikan tak ada salah (double check).

8. Obat high alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa infus,

tempel stiker label, nama obat pada botol infus. Dan di isi dengan catatan sesuai

ketentuan.

SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT - LOKASI, TEPAT - PROSEDUR, TEPAT

PASIEN OPERASI

Maksud dan Tujuan Sasaran IV

Salah lokasi, salah-prosedur, pasien-salah pada operasi, adalah sesuatu yang

menkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah

akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau yang tidak adekuat antara anggota
tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site

marking), dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi. Di samping itu,

asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat,

budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah,

permasalahan yang berhubungan dengan tulisan tangan yang tidak terbaca

(illegible handwritting) dan pemakaian singkatan adalah faktor-faktor kontribusi

yang sering terjadi.

Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang

efektif di dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini. Digunakan

juga praktek berbasis bukti, seperti yang digambarkan di Surgical Safety Checklist

dari WHO Patient Safety (2009), juga di The Joint Commissions Universal

Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery.

Ketentuan verifikasi praoperatif di Rumah Sakit Umum Teungku Peukan:

1. Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar.

2. Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang

relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;

3. Melakukan verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant-implant

yang dibutuhkan.

4. Tahap Sebelum insisi (Time out)

a. Memungkinkan semua pertanyaan atau kekeliruan diselesaikan.

b. Dilakukan di tempat, dimana tindakan akan dilakukan, tepat sebelum

tindakan dimulai,

c. Melibatkan seluruh tim operasi.

5. Rumah sakit Menggunakan surgical safety check-list (WHO-2009). Tim yang

lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum insisi/time-out tepat

sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan.

Ketentuan penandaan lokasi operasi di Rumah Sakit Umum Teungku Peukan:

1. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel

struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang).

2. Perlu melibatkan pasien .

3. Tanda tak mudah luntur terkena air/alkohol/betadine.

4. Tanda Mudah dikenali.

5. Digunakan secara konsisten di Rumah Sakit.

6. Dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan tindakan,

7. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus

terlihat sampai saat akan disayat.

SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN

KESEHATAN

Maksud dan Tujuan Sasaran V

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan

pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang

berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi

pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan. Infeksi biasanya dijumpai

dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih, infeksi

pada aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia (sering kali

dihubungkan dengan ventilasi mekanis).

Pusat dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan

(hand hygiene) yang tepat.

Ketentuan prosedur cuci tangan (hand hygiene) di Rumah Sakit Umum Teungku

Peukan:
1. Rumah sakit menggunakan pedoman hand hygiene terbaru WHO patien safety

yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum.

2. Setiap unit pelayanan obat harus tersedia pedoman hand hygiene tersebut.

3. Penerapkan program hand hygiene yang efektif bertujuan untuk pengurangan

secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan di

Rumah Sakit.

SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Maksud dan Tujuan Sasaran VI

Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien rawat

inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang

disediakan, dan fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh

dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh.

Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol,

gaya jalan dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien.

Ketentuan pengurangan resiko jatuh di Rumah Sakit Umum Teungku Peukan:

1. Melakukan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan

melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi

atau pengobatan, dan lain-lain.

2. Menerapkan langkah-langkah untuk pencegahan/mengurangi risiko jatuh bagi

mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.

3. Memonitor hasil penerapan langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh,

baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian

tidak diharapkan.

Ketentuan langkah-langkah untuk pencegahan/mengurangi risiko jatuh di Rumah Sakit

Umum Teungku Peukan:

1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan.

2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip.

3. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien.

4. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang.

5. Pastikan lorong bebas hambatan.

6. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien.

7. Pasang Bedside rel.

8. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur.

9. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang mempengaruhi tingkat

kesadaran.

10. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan segera

laporkan untuk perbaikan.

11. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di daerah

diagnostik atau terapi.

12. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard/tempat tidur, posisi bedside rel

dalam keadaan terpasang.

13. Informasikan dan mendidik pasien dan/atau anggota keluarga mengenai rencana

perawatan untuk mencegah jatuh.

14. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan bantuan yang

dibutuhkan.

Direktur RSU TeungkuPeukan

Kabupaten Aceh Barat Daya

Dr. XXXXX , M.Kes