PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURABAYA
Jalan Raya Purabaya Km 39 Sukabumi
e-mail : puskesmaspurabaya@gmail.com Purabaya 43187

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA

PUSKESMAS PURABAYA

No Sasaran Pertanyaan Ya Tidak

1. RM 1. Apakah ada ruang khusus penyimpanan kartu RM ?

2. Apakah penyediaan kartu RM kurangdari 10 menit?
3. Apakah tenaga RM sudah mencukupi ?
2. BP Umum 1. Apakah pemeriksaan di BP umum dilakukan oleh dokter atau perawat yang terlatih?
2. Apakah tenaga dokter cukup/sesuai dengan jumlah pasien?
3. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien BP Umum?
4. Apakah peresepan obat rasional?
5. Apakah kartu status pasien / RM diisi dengan lengkap?
3. BP Gigi 1. Apakah Pemeriksaan dan tindakan di BP gigi dilakukan oleh dokter gigi / perawat gigi ?
2. Apakah alat instrument untuk tindakan gigi lengkap dan berfungsi baik ?
3. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien BP gigi ?
4. Apakah ada masalah dengan penyediaan air bersih di BP gigi ?
5. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap.
4. UGD 1. Apakah ada dokter jaga 24 jam di UGD ?
2. Apakah seluruh perawat sudah terampil dalam memberikan pelayanan/tindakan di UGD ?
3. Apakah alat medis cukup dan berfungsi dengan baik ?
4. Apakah alat-alat medis terjaga kebersihan dan kesterilannya?
5. Apakah petugas membuang sampah medis sesuai pada tempatnya ?
6. Apakah petugas menggunakan handscoon/APD
7. setiap melakukan tindakan medis kepada pasien ?
8. Apakah UGD sudah berfungsi dengan baik ?
5. VK / Persalinan 1. Apakah pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga bidan?
2. Apakah petugas selalu melakukan PI ?
3. Apakah SAB di ruang VK baik dan lancar?
4. Apakah sopir ambulance selalu siap siaga jika ada kasus persalinan yang harus di rujuk?
5. Apakah ruang VK terpasang AC dan berfungsi dengan baik?
6. Administrasi, 1. Apakah masing-masing pemegang program menyampaikan laporan tepat waktu?
pencatatan dan
2. Apakah disediakan box file khusus untuk masing-masing program?
pelaporan
7. Bendahara Barang 1. Apakah ada petugas khusus bendahara barang?
2. Apakah ada buku penerimaan barang?
3. Apakah ada kartu inventaris di tiap ruangan?
4. Apakah barang yang sudah didistribusikan terpelihara dengan baik?

8. Keuangan 1. Apakah ada petugas khusus bendahara penerimaan?

2. Apakah ada petugas khusus bendahara pengeluaran?
3. Apakah ada buku kas umum?
 4. Apakah ada petugas bendahara JKN?
5. Apakah ada petugas bendahara BOK?
6. Apakah masing-masing bendahara mempunyai buku visum?
9. Laboratorium 1. Apakah pemeriksaan di laboratorium dilakukan oleh petugas analis kesehatan ?
2. Apakah sarana dan prasarana laboratorium mencukupi dan berfungsi baik?
3. Apakah alat pemeriksaan dilaboratorium telah dilakukan kalibrasi ?
4. Apakah reagen selalu tersedia?
5. Apakah ada fasilitas AC di ruang laboratorium?
10. Farmasi 1. Apakah tersedia ruang khusus gudang obat?
2. Apakah ada fasilitas AC di ruang gudang obat?
3. Apakah tersedia palet di ruang obat?
4. Apakah petugas obat dilaksanakan oleh apoteker / asisten apoteker ?
11. Imunisasi 1. Apakah vaksin disimpan dalam kulkas khusus vaksin ?
2. Apakah suhu kulkas vaksin dipantau dan dicatat dalam kartu suhu setiap hari?
3. Apakah suhu kulkas vaksin berada dalam suhu 2-8 derajat celcius ?
4. Apakah petugas imunisasi selalu menggunakan handscoon saat memberikan pelayanan imunisasi?
5. Apakah program imunisasi khususnya imunisasi booster campak dan DPT sudah tersosialisasi dengan
baik ?
12. Diare - ISPA 1. Apakah setiap anak yang menderita diare mendapatkan oralit ?
2. Apakah setiap anak yang menderita diare diberikan Zink?
3. Apakah pemeriksaan anak dengan batuk dihitung frekuensi nafasnya dengan menggunakan timer?
4. Apakah petugas ISPA - Diare telah mendapatkan pelatihan?
13. Surveilance 1. Apakah ada petugas khusus surveillance?
2. Jika ada kasus DBD apakah petugas surveillance melakukan kunjungan rumah?
3. Apakah setiap kasus DBD yang sudah diberikan perawatan di RS ada data S0 nya?
4. Apakah petugas telah melakukan penyuluhan tentang PSN kepada masyarakat sehingga permintaan
foging menurun?
14. KIA - KB 1. Apakah petugas KIA - KB adalah bidan terlatih?
2. Apakah setiap tindakan di unit KIA-KB menggunakan APD?
15. TB Paru / Kusta / HIV 1. Apakah petugas TB Paru telah mendapatkan pelatihan program TB Paru/ Kusta ?
2. Apakah setiap tersangka TB Paru dilakukan pemeriksaan BTA ?
3. Apakah ada hari khusus untuk pemeriksaan pasien TB Paru?
4. Apakah ada ruang khusus untuk pemeriksaan TB Paru?
5. Apakah ruang pemeriksaan TB Paru terdapat ventilasi yang cukup?
6. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien TB Paru ?
7. Apakah ruang tunggu pasien TB Paru kusta mencukupi?
16. GIZI 1. Apakah ada petugas gizi ?
2. Apakah ada ruang khusus untuk pemeriksaan pasien dengan masalah gizi?
3. Apakah ada peningkatan kasus BGM pada anak ?
4. Apakah ada peningkatan kasus obesitas ?
5. Apakah ada peningkatan kasus stanting pada anak?
17. Promkes 1. Apakah alat dan media penyuluhan mencukupi?
2. Apakah ada kegiatan luar gedung yang dilakukan petugas promkes?
3. Apakah petugas promkes melaksanakan usaha promotif dengan baik?
18. Lansia 1. Apakah ada poli khusus lansia?
 2. Apakah pasien lansia mendapatkan pelayanan kurang dari 10 menit ?
3. Apakah letak poli lansia sudah sesuai SOP?
19. UKS / UKGS 1. Apakah penjaringan anak sekolah dilakukan rutin setiap tahun?
2. Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan kepada anak sekolah secara berkala?
3. Apakah alat / media penyuluhan untuk anak sekolah sesuai kebutuhan?
4. Apakah dilakukan penyuluhan dan pemeriksaan gigi secara teratur?
5. Apakah ada UKGS kit ?
20. Kesling 1. Apakah petugas kesling melakukan penyuluhan tentang kebersihan lingkungan?
2. apakah petugas kesling melakukan penyuluhan tentang PSN?
21. Perkesmas 1. Apakah petugas perkesmas melakukan kunjungan rumah jika ditemukan kasus penyakit yang
membutuhkan perawatan,dan pemeliharaan kesehatan?
2. apakah petugas perkesmas membuat asuhan keperawatan saat melakukan kunjungan rumah?

Mengetahui Purabaya..........................................
Kepala Puskesmas Purabaya Petugas

KARMI, SKM.,MM Aas Santana, Amd.Kep

NIP. 19701017 199703 1 008 NIP. 19660416 199103 1 010