Anda di halaman 1dari 2

PUSKESMAS GUCIALIT

Jl. Jendral Sudirman no. 215


Kab. Lumajang
INSTRUMEN AUDIT
Unit : TATA KELOLA PUSKESMAS (SARANA PRASARANA)
Auditor :
Tanggal :

No. KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN FAKTA DILAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI


AUDIT YA TIDAK
211 Apakah dilakukan analisis terhadap pendirian puskesmas (berdasarkan tata
ruang daerah, rasio jumlah penduduk & ketersediaan pelayanan kesehatan)
2114 Apakah ada bukti izin operasional puskesmas yang masih berlaku
212 Apakah bangunan puskesmas adalah bangunan yang permanen, atau
bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja lain
2123 Apakah bangunan puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat
2131 Apakah bangunan puskesmas mempunyai ketersediaan ruangan sesuai
kebutuhan pelayanan yang disediakan?
2132 Apakah tata ruang puskesmas memperhatikan kemudahan akses,
pertimbangan keamanan dan kenyamanan ?apakah tersedia Denah
puskesmas?
2133 Apakah bangunan & tata ruang sudah mengakomodasi kepentingan orang
disabilitas, anak-anak & usia lanjut
2141 Apakah prasarana puskesmas sudah sesuai kebutuhan (sumber air bersih,
instalasi sanitasi, instalasi listrik, system tata udara, system pencahayaan,
pencegahan & penanggulangan kebakaran, kendaraan puskesmas keliling,
pagar, selasar, rumah dinas kesehatan, dan prasarana lain sesuai kebutuhan)
2142 Apakah dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana
puskesmas, adakah bukti, hasil monitoring dan tindak lanjutnya
2151 Apakah tersedia peralatan medis &non medis sesuai jenis pelayanan yang
2612 disediakan?
Apakah ada daftar sarana & prasarana puskesmas?
2152 Apakah ada jadwal pemeliharaan & pelaksanaan terhadap peralatan medis dan
2613 non medis, adakah bukti, hasil monitoring & tindak lanjutnya?
2619/10 Apakah ada program pemeliharaan sarpras puskesmas & bukti
pelaksanaannya?
Adakah dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris?
2156 Apakah ada daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, adakah penjadwalan &
pelaksanaannya
2157 Apakah ada peralatan medis & non medis yang memerlukan izin, apakah masih
berlaku
261 Adakah SK dan uraian tugas serta tanggung jawab pengelola barang?
2616 Adakah SK penanggung jawab kebersihan lingkungan & program kerja
2618 kebersihan lingkungan?
Adakah bukti pelaksanaannya?
Adakah SK penanggung jawab program kerja perawatan kendaraan, adakah
bukti pelaksanaannya?