Anda di halaman 1dari 2

PUSKESMAS RANUYOSO

JL. Jendral Sudirman no.215 Gucialit


Kab. Lumajang

INSTRUMEN AUDIT
Unit : UNIT GAWAT DARURAT
Auditor :
Tanggal :

No Kriteria Daftarpertanyaan Faktadilapangan Temuan Audit Rekomendasi


Audit
ya tidak
7.2.1 Apakah tersedia prosedur kajian awal klinis (screening) di IGD
7. 2.2 Apakah tersedia persyaratan kompetensi, pola ketenagaan yang
memberikan layanan klinis
7.2.3 Apakah tersedia prosedur pelayanan medis dan asuhan keperawatan di
IGD
7.2.4 Apakah petugas pelayanan klinis melakukan pengulangan2 yang tidak
perlu dan tercatat pada RM
7.2.2.2 Apakah tersedia RM yang meliputi informasi untuk kajian medis,
keperawatan, dan kajian profesi kesehatan lain.
7.2.2.3 Apakah tersedia prosedur koordinasi dan komunikasi ttg informasi
kajian kepada petugas / unit terkait
7.2.3.1 Apakah tersedia prosedur TRIASE dan melaksanakannya pada
pelayanan gawat darurat
7.2.3.2 Apakah tersedia sertifikat kompetensi petugas yang melayani di gawat
darurat
7.2.3.3 Apakah pelayanan prioritas dilakukan sesuai TRIASE
7.2.3.4 Apakah tersedia prosedur rujukan pasien emergensi (memuat proses
stabilisasi yang ditulis pd RM, dan memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima rujukan)
7.3.1.3 Apakah tersedia prosedur pendelegasian wewenang klinis, dan bagi
petugas yg diberi delegasi wewenang sesuai dg persyaratan pelatihan yg
diikuti serta kelengkapan sertifikat dan Kerangka acuan pelatihannya
7.3.2.1 Apakah tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai utk
melakukan pengkajian awal pasien
7.3.2.2 Apakah tersedia prosedur pemeliharaan peralatan dan prosedur sterilisai
alat serta jadwal sterilisasi alat
7.3.2.3 Apakah tersedia bukti pengecekan peralatan yang telah di sterilisasi dan
bukti monitoring penggunaan peralatan disposible
7.4.1.1 Apakah sudah terlaksana pelayanan terpadu secara Tim
7.4.2.2 Apakah sudah terdokumentasi bukti SOAP dari berbagai disiplin
praktisi klinis terkait dalam RM
7.4.3.5 Apakah tersedia bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien
didalam RM
7.4.4.4 Apakah tersedia dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada
RM
7.5.1.1 Apakah tersedia prosedur rujukan dan resume klinis pada RM pasien
yang di rujuk
7.5.1.2 Apakah sudah terlaksana prosedur persiapan pasien rujukan
7.5.3.2 Apakah tersedia perjanjian kerjasama dengan RS rujukan
7.5.4.1 Apakah tersedia form monitoring pasien selama proses rujukan yang
dimasukkan dalam RM pasien
7.6.1.1 Apakah tersedia prosedur panduan pelayanan klinis beserta referensi
nya
7.6.1.5 Apakah sudah terdokumentasi rencana dan palaksanaan layanan klinis
dalam RM
7.6.2.1 Apakah tersedia daftar kasus-kasus gawat darurat /berisiko tinggi yang
biasa ditangani
7.6.2.2 Apakah tersedia prosedur penanganan pasien gawat darurat
7.6.2.5 Apakah tersedia prosedur kewaspadaan universal
7.6.3.1 Apakah tersedia prosedur penggunaan dan pemberian obat dan / atau
cairan intravena
7.6.7.1 Apakah sudah terlaksana pengisisan form informasi dan form
penolakan jika pasien menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
7.7.1.3 Apakah tersedia prosedur pemberian anestesi lokal beserta proses
monitoringnya (check list/form monitoring)
7.10.1.1 Apakah tersedia prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
7.10.1.5 Apakah tersedia bukti penyampaian informasi ttg alternatif pelayanan
pada pasien yg semestinya dirujuk, tetapi tidak mungkin dirujuk
7.10.2.2 Apakah tersedia bukti bahwa pasien paham ttg informasi yg diberikan
(berupa paraf atau form informasi yg disampaikan)
8.2.4.2 Apakah tersedia bukti catatan efek samping obat dalam RM
8.2.6.1 Apakah tersedia bukti penyediaan obat emergensi di IGD
8.5.6.1 Apakah tersedia prosedur sterilisasi dan bukti pelaksanaan pengelolaan
peralatan yang habis digunakan
8.5.6.3 Apakah tersedia bukti pelaksanaan pemanatauan pemeliharaan,
kebersihan, dan sterilisasi alat secara berkala