Anda di halaman 1dari 5

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NIP :


2. Tempat/Tgl.Lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Kebangsaan :
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian :
7. Jabatan Strukturil/Fungsionil/Jenis Kepegawaian :
8. Pada Instansi, Dep./Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Gressik
9. Masa Kerja Golongan : th bln Masa Kerja Tambahan - Masa Kerja Keseluruhan th bl
10. Digaji menurut : Dengan gaji pokok Rp Mulai
11. Alamat/tempat tinggal :
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai .
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ................................-....................................................... sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ................................-....................................................... sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Penghasilan
No. Nama istri/suami tanggungan Pekerjaan Ket.
Kelahiran (umur) Perkawinan sebulan

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :


I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya ( ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Gresik,

aaa Mengetahui : Yang menerangkan,

AA:Me
DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji

Lahir dari Perkawinan Keterangan


Status 1) Diangkat menurut
Tidak mendapat Tanggal me-
anak Belum a. Putusan pengadilan
No. Tanggal Bersekolah/kuliah 1. Beasiswa/ ninggalnya/
Nama (ak)/ pernah negeri
urut lahir pada darma siswa Nama Ayah Nama Ibu diceraikannya
(at)/ kawin b. Hukum adopsi bagi
2. Ikatan dinas ayah/ibu
(aa) keturunan
2)
Tionghoa

- - - - -

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status Mendapat
anak Belum 1.Beasiswa/
No. Tanggal Bersekolah/kuliah
Nama (ak)/ pernah darma Bekerja / Tidak Bekerja Keterangan
urut lahir pada
(at)/ kawin siswa
(aa) 2.Ikatan dinas
- - -

1) Supaya dilampirkan salinan surat keputusam Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang meninggal dunia atau diceraikan.