PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUBUTAN
Jl. Congot Km 17 Desa Bubutan Kecamatan Purwodadi - Purworejo

Lembar : 1
Kode No :
Nomor : 094/396/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang memberikan perin Kepala UPT Puskesmas Bubutan

Eka Rahayu, A.Md.Keb.

2 Nama / NIP / NRPTT Pegawai yang diperintah
19761030 200701 2 013
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menuruta. Pengatur Tk.I, II/d
PP No. 6 Tahun 1977
b. Jabatan b. Bidan Pelaksana
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Di c.

Kegiatan Pemantauan SDIDTK Balita di Posyandu

4 Maksud Perjalanan Dinas
Desa Nampu

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Bubutan

b. Tempat tujuan b. Desa Nampu

7 a. Lamanya perjalanan a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 05 April 2017
c. Tanggal harus kembali c. 05 April 2017

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Bubutan
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Purworejo
Pada Tanggal : 04 April 2017

Kepala UPT Puskesmas Bubutan

dr. Riyo Suhardono

NIP : 19710418 200312 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUBUTAN
Jl. Congot Km 17 Desa Bubutan Kecamatan Purwodadi - Purworejo

Lembar : 1
Kode No :
Nomor : 094/397/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang memberikan perin Kepala UPT Puskesmas Bubutan

Eka Rahayu, A.Md.Keb.

2 Nama / NIP / NRPTT Pegawai yang diperintah
19761030 200701 2 013
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menuruta. Pengatur Tk.I, II/d
PP No. 6 Tahun 1977
b. Jabatan b. Bidan Pelaksana
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Di c.

Kegiatan Pemantauan SDIDTK Balita di Posyandu

4 Maksud Perjalanan Dinas
Desa Keponggok

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Bubutan

b. Tempat tujuan b. Desa Keponggok

7 a. Lamanya perjalanan a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 06 April 2017
c. Tanggal harus kembali c. 06 April 2017

8 Pengikut Nama NIP Jabatan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Bubutan
Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Purworejo
Pada Tanggal : 05 April 2017

Kepala UPT Puskesmas Bubutan

dr. Riyo Suhardono

NIP : 19710418 200312 1 005
yandu
yandu
 SPPD No. : 094/396/2017
Berangkat dari : UPT Puskesmas Bubutan
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 05 April 2017
Ke : Desa Nampu

PPTK

K i s w a n t o ,S.IP
NIP : 19640412 198903 1 002

II. Tiba di : Desa Nampu Berangkat dari : Desa Nampu

Ke : UPT Puskesmas Bubutan
Pada tangga: 05 April 2017 Pada tanggal : 05 April 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tangga: Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tangga: Pada Tanggal :

V. Tiba kembali: UPT Puskesmas Bubutan
Pada tanggal: 05 April 2017
Kepala UPT Puskesmas Bubutan
Kabupaten Purworejo
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa pe
tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perintahny
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dala
waktu yang sesingkat-singkatnya.

dr. Riyo Suhardono

NIP : 19710418 200312 1 005

VI. Catatan lain-lain :

VII. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pej
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-p
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 SPPD No. : 094/397/2017
Berangkat dari : UPT Puskesmas Bubutan
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 06 April 2017
Ke : Desa Keponggok

PPTK

K i s w a n t o ,S.IP
NIP : 19640412 198903 1 002

II. Tiba di : Desa Keponggok Berangkat dari : Desa Keponggok

Ke : UPT Puskesmas Bubutan
Pada tangga: 06 April 2017 Pada tanggal : 06 April 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tangga: Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tangga: Pada Tanggal :

V. Tiba kembali: UPT Puskesmas Bubutan
Pada tanggal: 06 April 2017
Kepala UPT Puskesmas Bubutan
Kabupaten Purworejo
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa pe
tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perintahny
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dala
waktu yang sesingkat-singkatnya.

dr. Riyo Suhardono

NIP : 19710418 200312 1 005

VI. Catatan lain-lain :

VII. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para pej
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-p
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.


perintahnya
batan dalam

, para pejabat yang

eraturan-peraturan


perintahnya
batan dalam

, para pejabat yang

eraturan-peraturan
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eka Rahayu, A.Md.Keb.

NIP / NRPTT : 19761030 200701 2 013

Jabatan : Bidan Pelaksana

Bahwa dalam rangka perjalanan Dinas dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas.

2. Jumlah uang sebagai biaya perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan

membiayai Perjalanan Dinas yang saya laksanakan.

3. Sebagai pertanggungjawaban hasil pelaksanaan perjalanan dinas, saya akan

melaporkan secara tertulis sebagai bukti kegiatan yang dilaksanakan.

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini

saya bersedia menyetorkan kembali biaya perjalanan dinas dalam / luar daerah

yang telah saya terima.

Purworejo, ... 2016

Yang menyatakan

Eka Rahayu, A.Md.Keb.

NIP : 19731015 199302 2 006
anggaran terhadap ketentuan Perjalanan Dinas.

perjalanan dinas dipergunakan untuk keperluan

an hasil pelaksanaan perjalanan dinas, saya akan

kembali biaya perjalanan dinas dalam / luar daerah