No Dokumen : DAFTAR No. Revisi : TILIK Tanggal Terbit : Halaman :
Puskesmas Hj. Ilah Siti Harmilah, S.Kep., Ners
Sumedang NIP. 19670820 198803 2 008 Selatan
Unit : ...............................................................................................................
Nama Petugas : ...............................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...............................................................................................................
Tidak No Kegiatan Ya Tidak berlaku 1. Apakah petugas menyusun rencana kegiatan KIA/KB
2. Apakah petugas melaksanakan laporan kegiatan
pemeriksaan /pembinaan/pertolongan kepada ibu hamil,ibu bersalin,ibu nifas,ibu menyusui, bayi dan balita. 3. Apakah petugas melakukan kegiatan pelayanan KB 4. Apakah petugas berkoordinasi dengan PKK dan lintas sektor terkait dan gerakan sayang ibu (GSI) dan kegiatan upaya peningkatan kesehatan perempuan 5. Apakah petugas melaksanakan kegiatan Puskesmas,Polindes,Poskesdes dan Pustu 6 Apakah petugas membina pra anak sekolah/Tman kanak- kanak 7 Apakah petugas melakukan pemantauan kelainan tumbuh kembang balita 8 Apakah petugas membina unit KIA/KB dalam pelaksanaan QA 9 Apakah petugas melakukan pencatatan,pelaporan dan evaluasi program KIA/KB 10 Apakah petugas membantu kegiatan Posyandu Balita dan Lansia 11 Apakah petugas mengkoordinir kegiatan program KIA/KB di wilayah kerja Puskesmas 12 Apakah petugas membantu kegiatan lintas program dan lintas sektor CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = ..
