Anda di halaman 1dari 1

KIA/KB

No Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

Puskesmas Hj. Ilah Siti Harmilah, S.Kep., Ners


Sumedang NIP. 19670820 198803 2 008
Selatan

Unit : ...............................................................................................................

Nama Petugas : ...............................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : ...............................................................................................................

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
1. Apakah petugas menyusun rencana kegiatan KIA/KB

2. Apakah petugas melaksanakan laporan kegiatan


pemeriksaan /pembinaan/pertolongan kepada ibu hamil,ibu
bersalin,ibu nifas,ibu menyusui, bayi dan balita.
3. Apakah petugas melakukan kegiatan pelayanan KB
4. Apakah petugas berkoordinasi dengan PKK dan lintas
sektor terkait dan gerakan sayang ibu (GSI) dan kegiatan
upaya peningkatan kesehatan perempuan
5. Apakah petugas melaksanakan kegiatan
Puskesmas,Polindes,Poskesdes dan Pustu
6 Apakah petugas membina pra anak sekolah/Tman kanak-
kanak
7 Apakah petugas melakukan pemantauan kelainan tumbuh
kembang balita
8 Apakah petugas membina unit KIA/KB dalam pelaksanaan
QA
9 Apakah petugas melakukan pencatatan,pelaporan dan
evaluasi program KIA/KB
10 Apakah petugas membantu kegiatan Posyandu Balita dan
Lansia
11 Apakah petugas mengkoordinir kegiatan program KIA/KB
di wilayah kerja Puskesmas
12 Apakah petugas membantu kegiatan lintas program dan
lintas sektor
CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = ..

Sumedang, .. 2017

Pelaksana /Auditor