RUMAH SAKIT MITRA MULIA HUSADA

Jl. Proklamator raya No.162-164 Bandar Jaya Kab. Lampung Tengah

Telp ( 0725 ) 528801-528802-528803

Nama :

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI No.RM :

PASIEN/ KELUARGA Tgl. Lahir: L/P \\\
Ruangan/Poliklinik :
HAMBATAN BELAJAR:
1. Tidak Ada 6. Pendengaran Terbatas
2. Pandangan Terbatas 7. Hambatan Emosi
3. Hambatan Bahasa: Tidak Ya: ____________ 8. Keterbatasan Fisik
4. Kognisi Terbatas 9. Tdk bisa membaca
5. Pertimbangan Budaya dlm perawatan: Tidak Ya: ________

GAYA BELAJAR YANG DISUKAI:

Verbal Tertulis Demonstrasi Lain-lain:

PENERIMA EDUKASI METODA PEMBELAJARAN EVALUASI PEMBELAJARAN

1. Pasien 1. Diskusi 1. Pemahaman Secara Verbal
2. Pasangan (isteri/suami) 2. Tertulis/ Makalah 2. Demonstrasi Ulang
3. Orang Tua 3. Demonstrasi 3. Butuh Penguatan
4. Saudara Kandung 4. Video
5. Lain-lain: 5. Lain-lain: _____________

Tanda Tanda
Tgl/ TOPIK EDUKASI Tangan/ Tangan/ KETERANGAN/
Jam nama nama CATATAN
Edukator Penerima
Edukasi

Administrasi

Triase dan IGD

Penjelaskan tentang kondisi

medis dan diagnosis pasti

Rencana pelayanan dan

pengobatannya
 RUMAH SAKIT MITRA MULIA HUSADA
Jl. Proklamator raya No.162-164 Bandar Jaya Kab. Lampung Tengah
Telp ( 0725 ) 528801-528802-528803

\\\

Proses untuk mendapatkan

persetujuan

Hak Pasien dan keluarga untuk

berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya