Nome: .
Escolaridade: .
Profisso: .
Aposentado: ( ) SIM ( ) NO
Religio: .
Cuidador: .
Endereo: .
Mdico Responsvel: .
Fisioterapeuta Responsvel: .
Data da Avaliao: .
Diagnstico: .
Queixa Principal: .
Doenas Associadas: .
Medicao: .
DADOS VITAIS
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
Peso: . Estatura: .
( ) obesidade > 27
COGNIO
Caracterizao do esquecimento:
MEEM escore: .
HUMOR
TUG/Durao: . segundos
QUEDAS
Repercusso funcional?
Fratura? ( ) SIM ( ) NO
rteses/prteses ( ) SIM ( ) NO
COMUNICAO
Edentulismo? ( ) SIM ( ) NO
NUTRIO
Nos ltimos trs meses houve diminuio da ingesta alimentar devida a perda
de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar? ( ) SIM ( ) NO
INTERAO SOCIAL
EXAMES COMPLEMENTARES
AVALIAO FISIOTERPICA