Anda di halaman 1dari 11

Massa Solid Pada Jaringan Limfoid

Aditya H. Satyawan / 102012374 / D6


Mahasiswa Fakultas Kedokteran Ukrida
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jln. Arjuna utara 6, Jakarta Barat - 11510
aditya.h.satyawan@gmail.com

Skenario:
Tn. B 60 tahun datang ke poliklinik RS UKRIDA dengan keluhan utama benjolan pada leher
sejak 2 bulan SMRS. Pasien mengatakan benjolan ini tidak nyeri, dan kelainan ini disertai
demam dan keringat dingin terutama pada malam hari, dan tidak adanya batuk. Pasien
mengatakan hanya mengkonsumsi makanan alami tanpa adanya pengawet dan tidak riwayat
kontak dengan pasien TB dan paparan radioaktif. Di keluarga pasien tak ada sakit yang
seperti ini.

Pendahuluan
Limfoma maligna adalah tumor ganas primer dari kelenjar limfe dan jaringan
limfatik di organ lainnya. Penyakit ini dibagi dalam 2 golongan besar, yaitu penyakit
Hodgkin dan limfoma non Hodgkin (LNH). Sel ganas pada penyakit Hodgkin berasal dari
sel retikulum. Limfosit yang merupakan bagian integral proliferasi sel pada penyakit ini
diduga merupakan manifestasi reaksi kekebalan seluler terhadap sel ganas tersebut. Limfoma
non Hodgkin pada dasarnya merupakan keganasan sel limfosit.1,2

Belakangan ini insiden limfoma meningkat relatif cepat. Sekitar 90% limfoma Hodgkin
timbul dari kelenjar limfe, hanya 10% timbul dari jaringan limfatik di luar kelenjar limfe.
Sedangkan limfoma non Hodgkin 60% timbul dari kelenjar limfe, 40% dari jaringan limfatik
di luar kelenjar. Jika diberikan terapi segera dan tepat, angka kesembuhan limfoma
Hodgkin dapat mencapai 80% lebih. Prognosis limfoma non Hodgkin lebih buruk, tapi
sebagian dapat disembuhkan. Dengan semakin mendalam riset atas limfoma maligna, kini
dalam hal klasifikasi jenis patologik, klasifikasi stadium, metode terapi, diagnosis dan penilaian
atas lesi residif dan berbagai aspek lain limfoma telah mengalami kemajuan pesat, hal ini sangat
membantu dalam meningkatkan ratio kesembuhan limfoma.3,4
Anamnesis
Anamnesis yang sistematik mecakup (1) keluhan utama pasien, (2) riwayat penyakit lain
yang pernah dideritanya maupun yang pernah diderita oleh keluarganya, dan (3) riwayat
penyakit yang diderita saat ini. Sebelumnya, dokter wajib menanyakan identitas pasien, yaitu:
nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa.
Pada kasus ini, pasien memiliki keluhan utama benjolan pada leher sejak 2 bulan SMRS.
Benjolan tidak nyeri dan kelainan ini disertai demam dan keringat dingin terutama pada
malam hari, dan tidak adanya batuk.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada kasus ini bertujuan untuk melihat dan meraba benjolan yang
dikeluhkan pasien. Inspeksi dilakukan untuk melihat letak, ukuran, dan apakah terdapat
perubahan warna pada benjolan tersebut. Inspeksi juga dilakukan untuk melihat apakah
terdapat keterlibatan sisi tubuh lainnya yang mengalami kelainan. Kemudian pemeriksaan
selanjutnya ialah palpasi. Palpasi dilakukan untuk menilai konsistensi, ukuran, dan batas
benjolan tersebut. Dengan melakukan palpasi, skrining tahap awal dapat dilakukan untuk
membedakan tumor jinak maupun tumpr ganas. Perkusi dan auskultasi dapat dilakukan untuk
mengetahui kondisi bagian tubuh lainnya. Palpasi pembesaran kelenjar getah bening yang
tidak nyeri dapat ditemukan di leher terutama supraklavikular (60-80%), aksiler (6-20%), dan
yang paling jarang adalah di daerah inguinal (6-20%) dengan konsistensi kenyal sepert karet.
Mungkin lien dan hati teraba membesar. Pemeriksaan THT perlu dilakukan untuk
menentukan kemungkinan cincin Waldeyer ikut terlibat. Sindrom vena cava superior
mungkin didapatkan pada pasien dengan masif limfa adenopati mediastinal. 5,6
Pada pemeriksaan fisik, ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening cervical
anterior dextra dan subclavicula multiple, tidak kemerahan, tidak nyeri, dan masih dapat
digerakkan.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin, uji fungsi hati dan uji fungsi ginjal merupakan bagian
penting dalam pemeriksaan medis, tetapi tidak memberi keterangan tentang luas penyakit,
atau keterlibatan organ spesifik. Pada pasien penyakit Hodgkin serta pada penyakit neoplastik
atau kronik lainnya mungkin ditemukan anemia normokromik normositik derajat sedang
yang berkaitan dengan penurunan kadar besi dan kapasitas ikat besi, tetapi dengan simpanan
besi yang normal atau meningkat di sumsum tulang sering terjadi reaksi leukomoid sedang
sampai berat, terutama pada pasien dengan gejala dan biasanya menghilang dengan
pengobatan. 6
Pemeriksaan radiologi juga memberikan peranan penting dalam mendiagnosa suatu
kelainan, termasuk di dalamnya:5
Foto toraks untuk menentukan keterlibatan KGB mediastinal
Limfangiografi untuk menentukan keterlibatan KGB di daerah iliaka dan pasca aortal
USG banyak digunakan melihat pembesaran KGB di paraaortal dan sekaligus menuntun
biopsi aspirasi jarum halus untuk konfirmasi sitologi
CT-Scan sering dipergunakan untuk diagnosa dan evaluasi pertumbuhan LH.

Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) sering digunakan pada diagnosis


limfadenopati untuk identifikasi penyebab kelainan tersebut seperti reaksi hiperplastik
kelenjar getah bening, metastasis karsinoma dan limfoma malignum. Penyulit lain dalam
diagnosis sitologi biopsi aspirasi LH ataupun LNH adalah adanya negatif palsu, dianjurkan
melakukan biopsi aspirasi multiple hole di beberapa tempat permukaan tumor. Apabila
ditemukan juga sitologi negatif dan tidak sesuai dengan gambaran klinis, maka pilihan
terbaik adalah biopsi insisi atau eksisi.5
Biopsi dilakukan bukan sekedar mengambil jaringan, namun harus diperhatikan
apakah jaringan biopsi tersebut dapat memberi informasi yang adekuat. Biopsi biasanya
dipilih pada rantai KGB di leher. Kelenjar getah bening di inguinal, leher bagian belakang
dan submandibular tidak dipilih disebabkan proses radang, dianjurkan agar biopsi dilakukan
dibawah anestesi umum untuk mencegah pengaruh cairan obat suntik lokal terhadap
arsitektur jaringan yang dapat mengacaukan pemeriksaan jaringan. 5
Pada kasus ditemukan hasil laboratorium: Hb 11 hb/dl; Ht 42 %; retikulosit 2,5%;
leukosit: 8000; trombosit: 250.000; MDT: normositik normokrom 1/1/0/73/15/2/1.
Foto toraks ditemukan pembesaran kelenjar getah bening paraaorta dextra. Biopsi kelenjar
getah bening ditemukan sel radang kronik.

Pembahasan
Working Diagnosis
Limfoma Hodgkin adalah kanker yang berawal dari sel-sel sistem imun. Penyakit Hodgkin
berawal saat sel limfosit yang biasanya adalah sel B (sel T sangat jarang) menjadi abnormal.
Sel limfosit yang abnormal tersebut dinamakan sel Reed Sternberg.6
Sel Reed Sternberg tersebut membelah untuk memperbanyak dirinya. Sel Reed
Sternberg yang terus membelah membentuk begitu banyak sel limfosit abnormal. Sel-sel
abnormal ini tidak mati saat waktunya tiba dan mereka juga tidak melindungi tubuh dari
infeksi maupun penyakit lainnya. Pembelahan sel abnormal yang terus menerus ini
menyebabkan terbentuknya massa dari jaringan yang disebut tumor. 6
Jaringan limfatik banyak terdapat dalam banyak bagian tubuh, sehingga penyakit
Hodgkin dapat berawal dari mana saja. Biasanya penyakit Hodgkin pertama kali ditemukan
pada nodus limfatikus di atas diafragma, pada otot tipis yang memisahkan rongga thoraks dan
rongga abdomen. Tetapi penyakit Hodgkin mungkin juga dapat ditemukan di kumpulan
nodus limfatikus.

Epidemiologi
Angka kejadian penyakit Hodgkin mempunyai kurva bimodal yang khas baik pada laki-
laki maupun pada perempuan, dengan salah satu puncaknya pada usia 15-30 tahun yang
diikuti dengan puncak lainnya pada usia 45-55 tahun.
Di negara-negara industri umur puncak pertama dicapai pada umur 20 tahun dan
puncak kedua pada umur 50 tahun. Sementara di negara sedang berkembang seperti
Indonesia, umur puncak terjadi pada umur sebelum remaja.
Studi epidemiologi menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan bentuk dari penyakit
Hodgkin, karakteristik ini mungkin menunjukkan adanya perbedaan kausa yang
mendasarinya:
1) Bentuk yang ditemukan pada masa kanak-kanak, banyak ditemukan pada usia 14
tahun atau lebih muda
2) Bentuk dewasa muda yang ditemukan pada umur 15 sampai 34 tahun
3) Bentuk dewasa yang ditemukan pada usia 55-74 tahun
Secara umum dikatakan bahwa laki-laki lebih banyak bila dibandingkan dengan perempuan.1

Etiologi
Beberapa penelitian menunjukkan faktor-faktor tertentu yang dapat meningkatkan
kemungkinan seseorang dapat mengidap penyakit Hodgkins: 6
1) Virus tertentu
Terinfeksi virus Epstein Barr (EBV) atau human immunodeficiency virus (HIV)
dapat meningkatkan risiko penyakit Hodgkin. Bagaimanapun, limfoma tidak
menular, sehingga tidak mungkin mendapatkan limfoma dari orang lain.
2) Sistem imun lemah
Risiko mengidap penyakit Hodgkin meningkat dengan sistem imun yang lemah
(seperti keadaan sedang mengkonsumsi obat-obatan penekan imun pasca
transplantasi organ).
3) Usia
Penyakit Hodgkin umumnya terdapat pada usia remaja dan dewasa muda berumur
15-35 tahun, juga pada dewasa berumur 50 tahun.
4) Riwayat keluarga
Anggota keluarga khususnya kakak atau adik dari seseorang dengan penyakit
Hodgkin atau limfoma lainnya, dapat meningkatkan kemungkinan seseorang
mengidap penyakit Hodgkin.

Patofisiologi
Sel Reed Sternberg merupakan sel limfoid yang besar dengan banyak nukleus yang
mengelilingi nuklei sehingga memberikan gambaran seperti halo.1 Sel Reed Sternberg secara
konsisten menghasilkan antigen CD15 dan CD30. CD15 adalah marker dari sel granulosit,
monosit, dan sel T teraktifasi yang normalnya tidak dihasilkan oleh garis keturunan sel B.
CD30 adalah marker dari aktifasi limfosit yang dihasilkan oleh sel limfosit reaktif dan
malignan dan pada awalnya diidentifikasi sebagai antigen permukaan sel-sel Reed Sternberg.
Sel Reed Stenberg dibagi menjadi 5 varian, yaitu: (1) two nuclear lobes; sel yang berisi dua
mukleus dan memberi kesan seperti mata burung hantu. (2) mononuclear variant; sel yang
berisi satu inti yang besar seperti nukleolus; (3) lacunar variant; sel besar dengan 1 inti
multilobus, anak inti kecil banyak dan sitoplasma banyak berwarna pucat. Pada potongan
jaringan yang difiksasi formalin, sitoplasma hilang sehingga inti berada pada suatu rongga
kosong; (4) lymphohistiocytic variant; inti berlobus banyak dan besar menyerupai popcorn.
Klasifikasi patologi yang diterima secara umum adalah klasifikasi dari WHO yang
membagi penyakit Hodgkin menjadi 5 subtipe:1
1) Nodular sklerosis
2) Sel campur
3) Kaya limfosit
4) Deplesi limfosit
5) Predominan limfosit

Berdasarkan klasifikasi dari WHO penyakit Hodgkin dibagi menjadi 5 tipe, yaitu:5
1. Tipe Nodular Sclerosis
Kelenjar mengandung nodul-nodul yang dipisahkan oleh serat kolagen. Sering
dilaporkan sel Reed Sternberg tipe lacunar yang atipik yang disebut sel Hodgkin.
Sering didapatkan pada wanita muda/remaja. Sering menyerang kelenjar mediastinum.
2. Tipe Mixed Cellularity
Mempunyai gambaran patologis yang pleimorfik dengan sel plasma, eosinofil,
neutrofil, limfosit dan banyak didapatkan sel Reed Sternberg varian mononuclear. Dan
merupakan penyakit yang luas dan mengenai organ ekstra nodul. Sering pula disertai
gejala sistemik seperti demam, berat badan menurun dan berkeringat. Prognosisnya
lebih buruk.
3. Tipe Lymphocyte-rich
Memiliki infiltrat luas dari limfosit reaktif. Memiliki imunofenotip sel Reed Stenberg
CD 15 dan CD 30. 40% kasus berhubungan dengan Epstein Bar virus. Prognosis baik
hingga baik sekali.
4.Tipe Lymphocyte Depleted
Gambaran patologis mirip diffuse histiocytic lymphoma, sel Reed Sternberg banyak
sekali dan hanya ada sedikit sel jenis lain. Biasanya pada orang tua dan cenderung
merupakan proses yang luas (agresif) dengan gejala sistemik. Prognosis buruk.
5. Tipe Lymphocyte Predominant
Pada tipe ini gambaran patologis kelenjar getah bening terutama terdiri dari sel-sel
limfosit yang dewasa, beberapa sel Reed Sternberg varian limfohistiositik.
Imunofenotip sel Reed Stenberg CD 19 dan CD 20. Prognosisnya baik.
Namun ada bentuk-bentuk yang tumpang tindih (campuran), misalnya golongan
Nodular Sclerosis (NS) ada yang limfositnya banyak (Lymphocyte Predominant
NS=LP-NS), ada yang limfositnya sedikit (Lymphocyte-Depleted NS=LD-NS) dan
sebagainya. Demikian pula golongan Mixed Cellularity (MC), ada yang limfositnya
banyak (LP-MC), ada yang sedikit (LD-MC). Penyakit ini mula-mula terlokalisasi pada
daerah limfonodus perifer tunggal dan perkembangan selanjutnya dengan penjalaran di
dalam sistem limfatik. Mungkin bahwa sel Reed Sternberg yang khas dan sel lebih
kecil, abnormal, bersifat neoplastik dan mungkin bahwa sel radang yang terdapat
bersamaan menunjukkan respon hipersensitivitas untuk hospes. Setelah tersimpan
dalam limfonodus untuk jangka waktu yang bervariasi, perkembangan alamiah
penyakit ini adalah menyebar ke jaringan non limfatik.7

Manifestasi Klinis
Pembesaran kelenjar limfe daerah servikal dan supraklavikular yang hilang timbul dan
tidak menimbulkan rasa nyeri (asimtomatik). Pada 80% anak dengan penyakit Hodgkin
pembesaran kelenjar leher yang menonjol, 60% diantaranya juga disertai pembesaran massa
di mediastinal yang akan menimbulkan gejala kompresi pada trakea dan bronkus.
Pembesaran kelenjar juga ditemukan di daerah inguinal, aksiler, dan supra diafragma
meskipun jarang. Gejala konstitusi yang menyertai diantaranya adalah demam, keringat
malam hari, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, ditemukan pada 40%
pasien, sedangkan demam intermittent diobservasi pada 35% kasus.1
Gambaran laboratorium pada umumnya tidak spesifik, diantaranya adalah
leukositosis, limfopenia, eosinofilia, dan monositosis. Gambaran laboratorium ini merupakan
refleksi dari aktifitas yang meningkat di sistem retikuloendotelial (misalnya meningkatnya
laju endap darah, kadar serum feritin, dan kadar serum tembaga) dipergunakan untuk
mengevaluasi perjalanan penyakit setelah terdiagnosis. Anemia yang timbul merupakan
deplesi dari imobilisasi zat besi yang terhambat ini menunjukkan adanya penyakit yang telah
meluas. Anemia hemolitik pada penyakit Hodgkin menggambarkan tes Coomb positif
menunjukkan adanya retikulosis dan normoblastik hiperplasia dari sumsum tulang.1
Pada penyakit ini dibedakan 2 macam staging:7
Clinical staging
Staging dilakukan secara klinis saja tentang ada tidaknya kelainan organ tubuh.
Pathological staging
Penentuan stadium juga didukung dengan adanya kelainan histopatologis pada
jaringan yang abnormal. Pathological staging ini dinyatakan pula pada hasil biopsi
organ, yaitu: hepar, paru, sumsum tulang, kelenjar, limpa, pleura, tulang, kulit.

Staging yang dianut saat ini adalah staging menurut Ann Arbor yang di modifikasi
sesuai konferensi Cotswald.
Tabel 1. Staging menurut system Ann Arbor modifikasi Costwald.1,7
Stage I : Penyakit menyerang satu regio kelenjar getah bening atau satu struktur
limfoid (misal: limpa, timus, cincin Waldeyer).
Stage II : Penyakit menyerang dua atau lebih regio kelenjar pada satu sisi
diafragma, jumlah regio yang diserang dinyatakan dengan subskrip
angka, misal: II2, II3, dsb.
Stage III : Penyakit menyerang regio atau struktur limfoid di atas dan di bawah
diafragma.
III1 : menyerang kelenjar splenikus hiler, seliakal, dan portal
III2 : menyerang kelenjar para-aortal, mesenterial dan iliakal.
Stage IV : Penyakit menyerang organ-organ ekstra nodul, kecuali yang
tergolong E (E: bila primer menyerang satu organ ekstra nodal).

Gambar 1. Penentuan stadium penyakit Hodgkin.7


Penentuan stadium ini menggunakan klasifikasi AnnArbor yang berdasarkan anatomis.1
Tabel 2. Staging menurut Ann Arbor berdasarkan anatomis.1
I Pembesaran kelenjar limfe regional tunggal atau pembesaran organ ekstra limfatik
tunggal atau sesisi.
II Pembesaran kelenjar limfe regional dua atau lebih yang masih sesisi dengan
diafragma atau pembesaran organ ekstralimfatik satu sisi atau lebih yang masih
sesisi dengan diafragma
III Pembesaran kelenjar limfe pada kedua sisi diafragma disertai dengan pembesaran
limpa atau pembesaran organ ekstra limfatik sesisi atau kedua sisi
IV Pembesaran organ ekstra limfatik dengan atau tanpa pembesaran kelenjar limfe

Diagnosis banding
Limfoma non-Hodgkin
Limfoma malignum non Hodgkin atau limfoma non Hodgkin adalah suatu keganasan primer
jaringan limfoid yang bersifat padat. Limfoma non Hodgkin merupakan penyakit yang
heterogen, tergantung dari gambaran klinik, imunofenotiping dan respons terhadap terapi.
Gambaran penyakit yang progresif lebih sering didapatkan pada anak dibanding dewasa.
Demikian pula gambaran histopatologik difus sering didapatkan pada anak (90%) daripada
gambaran noduler atau fotikuler pada dewasa.1 Lebih dari 45.000 pasien didiagnosis sebagai
limfoma non Hodgkin (LNH) setiap tahun di Amerika Serikat. Limfoma non Hodgkin,
khususnya limfoma susunan saraf pusat biasa ditemukan pada pasien dengan keadaan
defisiensi imun dan yang mendapat obat-obat imunosupresif, seperti pada pasien dengan
transplantasi ginjal dan jantung.1,3,5
Tabel 3. Perbedaan Limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin.1

Limfoma Hodgkin Limfoma non-Hodgkin


lebih sering terbatas pada 1 kelompok Lebih sering mengenai kelenjar getah bening
kelenjar getah bening aksial (leher, perifer secara multipel
mediastinum, para aorta)
Penyebaran berurutan pada kelenjar yang Penyebaran tidak berurutan pada kelenjar
berdekatan yang berdekatan
Kelenjar getah bening mesenterium dan Kelenjar getah bening mesenterium dan
cincin Waldeyer jarang terkena cincin Waldeyer lazim terkena
Sistem kelenjar ekstranodal jarang terkena Sistem kelenjar ekstranodal lazims terkena

Limfadenitis TBC
Infeksi TB di daerah leher yang mengenai kelenjar, disebut limfadenitis. TB kelenjar
dapat didertita oleh semua umur dan kedua jenis kelamin, tetapi lebih banyak mengenai
perempuan usia muda terutama ras Asia, Indian, Negro, dan Hispanik. Gejala klinis
limfadenitis TB adalah pembesaran kelenjar di daerah leher selama beberapa minggu sampai
bulanan dan biasanya tidak sakit. Benjolan dapat ditemukan pada leher, submandibula, aksila,
dan inguinal yang sifatnya padat/keras, multipel, dan dapat berkonglomerasi satu sama lain.
Dapat pula sudah terjadi perkijuan seluruh kelenjar, sehingga kelenjar itu melunak seperti
abses yang tidak nyeri. Gejala lainnya adalah demam, berat badan turun, lemas, dan kadang
disertai keringat malam. Limfadenitis TB yang membesar pada penderita akan
memperlihatkan gambaran seperti bull neck. Batuk jarang ditemukan kecuali bila bersamaan
dengan TB paru. Diagnosis limfadenitis TB dengan ditemukannya kuman batang tahan asam
melalui sediaan apus langsung atau kultur darah. Dapat pula dilakukan aspirasi jarum halus
pada massa untuk dilihat gambaran histopatologinya.8 Pada gambaran histopatologi yang
spesifik terdapat perkijuan dan sel datia langhans.

Penatalaksanaan
Untuk mendapatkan hasil pengobatan yang baik perlu adanya pendekatan
multidisiplin segera setelah didiagnosis. Faktor yang berpengaruh terhadap hasil pengobatan
diantaranya adalah umur pasien, psikologi, stadium penyakit dan gejala sisa pengobatan.
Pengobatan yang diberikan diharapkan mampu memberikan penyembuhan untuk jangka
panjang, dengan disease free survival (DFS) yang seimbang dengan risiko pengobatan yang
paling rendah. Protokol pengobatan saat ini hanya menggunakan kemoterapi saja kadang-
kadang dengan hanya memberikan dosis rendah radiasi pada daerah yang terbatas.1
Obat-obatan yang sering digunakan diantaranya adalah nitrogen mustard, onkovin,
prednison, prokarbasin (MOPP), adriamisis, bleomisin, vinblastin, dekarbasin (ABVD),
siklofosfamid, onkovin, prokarbasin, prednison (COPP) dan banyak lagi protokol lainnya
yang digunakan.1

Prognosis dan Komplikasi


Prognosis penyakit Hodgkin ini relatif baik. Penyakit ini dapat sembuh atau hidup lama
dengan pengobatan meskipun tidak 100%. Tetapi oleh karena dapat hidup lama,
kemungkinan mendapatkan late complication makin besar. Late complication itu antara lain:4
1. Timbulnya keganasan kedua atau sekunder
2. Disfungsi endokrin yang kebanyakan adalah tiroid dan gonadal
3. Penyakit CVS terutama mereka yang mendapat kombinasi radiasi dan pemberian
antrasiklin terutama yang dosisnya banyak (dose related)
4. Penyakit pada paru pada mereka yang mendapat radiasi dan bleomisin yang juga
dose related
5. Pada anak-anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan

Kesimpulan
Limfoma malignum dibagi menjadi dua kelompok besar yaitu: limfoma Hodgkin dan
non-Hodgkin. Prognosis limfoma Hodgkin relatif baik dengan pengobatan yang adekuat.
Limfoma malignum sering sulit dibedakan dengan limfadenitis TB yang memiliki gambaran
klinis sama. Limfoma malignum dan limfadenitis TB dapat dibedakan melalui pemeriksaan
histopatologi.

Daftar Pustaka
1. Sudarmanto M, Sumantri AG. Limfoma Maligna. Dalam: Buku Ajar Hematologi
Onkologi. Ed-3. Jakarta: IDAI; 2012. h. 248-54.
2. Hudson MM. Limfoma Non Hodgkin. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak Nelson. 15 th ed.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2012.h. 1780-83.
3. Ballentine JR. Non Hodgkin Lymphoma. Jan 20, 2012 (Cited May 17 th, 2012).
Available at http://emedicine.medscape.com/article/203399-overview
4. Alarcone P. Hodgkin Lymphoma.Oct 11,2011 (Cited May 17 th,2012). Available at
http://emedicine.medscape.com/article/987101-overview#a0101
5. Gillchrist G. Lymphoma. Dalam: Nelson Textbook of Pediatrics. 17 th ed. Wisconsin:
Elsevier. 2007.h. 1701-6.
6. Stoppler MC. Hodgkin Lymphoma. May 1st2011 (Cited May 17th,2012) .Available at
(http://www.medicinenet.com/Hodgkins disease/article.htm)
7. Hudson MM. Penyakit Hodgkin. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak Nelson. 15 th ed.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.2012.h. 1777-83.
8. Suryo Joko. Herbal penyembuh gangguan sistem pernapasan. Jakarta: Bentang
Pustaka; 2010.h.66.