LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny M
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl Parit 9 Lapis kiri
Agama : Islam.
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
RM : 127827
MRS tanggal : 07-07-2017

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak Nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan sesak napas sejak kemarin sore. Sesak napas sering
dikeluhkan oleh os terutama jika banyak melakukan aktivitas. Sejak 2 hari ini sesak
napas dirasakan semakin memberat. Sesak napas ini sedikit berkurang jika os sudah
beristirahat. Sesak tidak disertai dengan bunyi ngik. Sesak tidak dipengaruhi oleh
suhu, cuaca, maupun debu.
Os sedang dalam pengobatan TB paru sejak tanggal 13-5-2017. Os
mengeluhkan kaki kiri bengkak sejak sebelum lebaran. Os juga mengeluhkan nafsu
makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga os merasa badanya semakin kurus.
Selain itu, os juga sering merasa mual namun tidak sampai muntah. Os menegluhkan
nyeri pada ulu hati. Kadang kadang os juga mengeluhkan kepalanya terasa pusing
dan badannya terasa lemas.
Buang air kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna merah, kencing batu
(-), nyeri saat BAK (-), darah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Os telah didiagnosa TB paru tanggal 13-5-2017 dan dapat OAT kategori 1
 Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-) 10 tahun yang
lalu, keganasan (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga os dengan keluhan batuk darah.
Tidak ada keluarga os yang menderita batuk lama.
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-), keganasan (-),
TBC ( - ).
Riwayat Pengobatan
Os mengkonsumsi obat OAT kategori 1 sejak tanggal 13-5-2017
Riwayat alergi obat (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Presens
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6
Tanda Vital
- Tekanan Darah : 100/60 mmHg
- Nadi : 78 x/menit
- Pernafasan : 28 x/menit
- Suhu : 37 0C

Kepala
- Bentuk normal
- Konjungtiva anemis (-)
- Pupil isokor, refleks cahaya (+/+)
- Bibir sianosis (-)

Leher
o Pembesaran KGB (-)
o Trakea teraba di tengah
 Thoraks
Paru
- Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan simetris,
retraksi ICS (-).
- Palpasi : Pelebaran ICS (-)
- Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
- Auskultasi : Vesikuler, rhonki (+/-), wheezing (-/-)
Jantung
- Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
- Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
- Perkusi : Batas jantung atas : ICS III sinistra
Batas jantung kanan : PSL dextra
Batas jantung kiri : MCL sinistra
Batas jantung bawah : ICS V sinistra
- Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler. Murmur (-)

Abdomen
- Inspeksi : Bentuk flat
- Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : Timpani di seluruh abdomen
- Auskultasi : Bising usus normal
Ekstremitas atas dan bawah : Akral hangat, Oedem tungkai (-).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :

Parameter 07/07/2017 Normal

HGB 15,1 11 18 g/dL
HCT 44,5 33 56 [%]
RBC 5,11 3,8 5,3[10^6/ L]
WBC 6,9 4 10 [10^3/ L]
 PLT 234 150 450 [10^3/ L]
MCV 87,1 80 100 [fL]
MCH 29,5 27 32 [pg]
MCHC 33,8 32 36 [g/dL]
LED 65

Pemeriksaan Radiologi
Foto thorak posisi AP

Interpretasi :

Terdapat kavitas pada paru

kiri
Terdapat infiltrate pada paru
kiri

V. DIAGNOSIS KERJA
Dyspnue ec TB paru on terapi + efusi pleura bilateral + Dyspepsia like ulcer

VI. PENATALAKSANAAN
IVFD RL Asnet
Inj. Furosemid 2x20mg bila TD >100/70
Inj Pantoprazole 1x1 vial
Mucogard syr 3xC1
Terapi OAT kategori 1
Curcuma 2x1 tab
Pasang kateter

VII. PROGNOSA
Dubia ad bonam