KEMENTERIAN RISET,TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI ILMU GIZI
Jalan Dr. Soeparno, Kampus Unsoed Karangwangkal Telp (0281) 621122
Laman: http://gizi.unsoed.ac.id Email: gizifikes@gmail.com

FORMULIR KESEDIAAN SEBAGAI RESPONDEN STUDI KASUS

( INFORMED CONSENT )
Saya menyatakan bahwa telah membaca dan memahami segala informasi terkait studi kasus
Rotasi Gizi Klinik yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Gizi UNSOED. Saya
juga telah berkesempatan untuk mengajukan pertanyaan mengenai perlakuan selama studi
kasus berlangsung. Oleh karena itu, saya menyatakan bersedia menjadi responden studi kasus
secara sukarela.

Nama Responden : ____________________________________________

Alamat Responden : ____________________________________________

Tanda Tangan Responden : ____________________________________________

Tanggal : ____________________________________________

Jika formulir kesediaan ditandatangani oleh keluarga pasien maka digunakan form berikut :

Saya menyatakan bahwa telah membaca dan memahami segala informasi terkait studi kasus
rotasi Gizi Klinik yang dilakukan oleh mahasiswa program Studi Ilmu Gizi UNSOED. Saya
juga telah berkesempatan untuk mengajukan pertanyaan mengenai perlakuan selama studi
kasus berlangsung. Oleh karena itu, saya, sebagai keluarga pasien menyatakan mengizinkan
pasien menjadi responden.

Nama Keluarga Pasien : ____________________________________________

Dari Pasien bernama : ____________________________________________
Alamat Pasien : ____________________________________________

Tanda Tangan Keluarga Pasien : ____________________________________________

Tanggal : ____________________________________________
 KEMENTERIAN RISET,TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI ILMU GIZI
Jalan Dr. Soeparno, Kampus Unsoed Karangwangkal Telp (0281) 621122
Laman: http://gizi.unsoed.ac.id Email: gizifikes@gmail.com

Formulir Kesediaan (Informed Consent) ini diperuntukkan bagi pasien/keluarga pasien di

RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata sebagai syarat studi kasus dalam PKL Rotasi Gizi
Klinik oleh mahasiswa Prodi Ilmu Gizi Universitas Jenderal Soedirman:
1. Yudhanti Putri Bestari
Informasi Studi Kasus
Selama melakukan studi kasus, mahasiswa akan melakukan wawancara terkait identitas,
riwayat penyakit, riwayat gizi dan informasi terkait gizi lainnya, melakukan pengukuran
antropometri, menggunakan data klinis (rekam medis) seperlunya, dan melakukan konseling/
bedside teaching terkait gizi (didamping oleh petugas RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata)
selama 3 hari dari tanggal tanda tangan formulir kesediaan.
Segala bentuk informasi hanya akan dipergunakan untuk studi kasus dan dalam pelaporannya
akan menggunakan kode/nama inisial. Mahasiswa dan pihak Program Studi Ilmu Gizi
UNSOED akan menjamin kerahasiaan data yang dikumpulkan.

Contact Person
Jika pasien/keluarga pasien membutuhkan informasi lebih lanjut terkait studi status PKL
Rotasi Gizi Klinik, dapat menghubungi Panitia PKL Rotasi Gizi Klinik Program Studi Ilmu
Gizi UNSOED pada nomor yang tertera pada kop formulir