PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
800/ /PKM/SOP/2017
SOP No. Revisi :
TanggalTerbit : /01/2017
Halaman : 1/3
Hj.SITI KOMIAH
Puskesmas
NIP.
Muara Madras
197507132002122001
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan
terhadap pasien untuk mengumpulkan data mengenai
keadaan pasien secara paripurna yang meliputi anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta kajian sosial
pasien.
2. Tujuan Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Muara Madras Nomor
800/ /PKM/SK/2017 tentang Pengkajian awal klinis di
Puskesmas Muara Madras
4. Referensi Standar Akreditasi Puskesmas

5. Alat dan Bahan 1. Sphygmomanometer

2. Stetoskop
3. Termometer
4. Pen Light
5. Palu refleks
6. Garpu Tala
7. Alat tulis
8. Kapas Alkohol
6. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status
pasien rawat jalan
3. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke
pendaftaran
4. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian
awal klinis, diawali dengan menanyakan keluhan utama
5. Petugas menanyakan keluhan Pasien
6. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan
dilakukan pemeriksaan fisik
7. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan
fisik
8. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan
pemeriksaan fisik
9. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari
kepala hingga kaki (head to toe) yang meliputi inspeksi,
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen :
800/ /PKM/SOP/2017
SOP No. Revisi :
TanggalTerbit : /01/2017
Halaman : 2/3
Hj.SITI KOMIAH
Puskesmas
NIP.
Muara Madras
197507132002122001
palpasi, perkusi, auskultasi
10. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil
pemeriksaan
11. Petugas memberitahukan kepada pasien jika
diperlukan pemeriksaan penunjang
12. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika
pemeriksaan penunjang yang diperlukan tersedia.
13. Petugas merujuk ke Rumah Sakit jika pemeriksaan
penunjang tidak tersedia di Puskesmas
14. Petugas menulis rujukan internal jika diperlukan
15. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan
fisik pasien ke dalam status pasien
16. Petugas mencuci tangan kembali
17. Diagram
Alir Petugas menanyakan
keluhan pasien

Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa

akan dilakukan pemeriksaan fisik

Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik

Petugas mencuci tangan sebelum

melakukan pemeriksaan fisik

Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap

meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan

 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen :
800/ /PKM/SOP/2017
SOP No. Revisi :
TanggalTerbit : /01/2017
Halaman : 3/3
Hj.SITI KOMIAH
Puskesmas
NIP.
Muara Madras
197507132002122001

Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan

pemeriksaan penunjang

Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika

pemeriksaan penunjang yang diperlukan tersedia.

Petugas merujuk ke Rumah Sakit jika pemeriksaan

penunjang tidak tersedia di Puskesmas

Petugas menulis rujukan internal jika diperlukan

Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik

pasien ke dalam status pasien

Petugas mencuci tangan kembali

18. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
19. Unit Terkait 1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. UGD
4. Laboratorium
5. PONED
6. KIA-KB
20. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Catatan Tindakan
3. Formulir Rujukan
21. Rekaman
Historis Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan