SURAT PERNYATAAN
Nama :.
Tempat, Tanggal Lahir :.
Nomor KTP/Identitas :.
Pendidikan : Sarjana () Universitas .
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
MATERAI 6000
ditandatangani
MATERAI 6000