A.

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari . tanggal di ruang ..
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr. R. Soedjati secara allo anamnesa
dan auto anamnesa.

1. Identitas
a. Identitas klien
Nama :
Umur : tahun
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal masuk :
No.registras :
Dx. Masuk :

b. Identitas penanggung jawab

Nama :
Umur : tahun
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama





b. Riwayat penyakit sekarang










c. Riwayat kesehatan dahulu





d. Riwayat kesehtan keluarga





3. Pengkajian pola fungsional
a. Kebutuhan bernafas dengan normal
Sebelum sakit :




...
Selama sakit :

b. Kebutuhan nutrisi adekuat

Sebelum sakit :

Selama sakit :





c. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit :
BAB :






BAK :





.
Selama sakit :
BAB :






BAK :






d. Kebutuhan keseimbangan dan gerak
Sebelum sakit :





Selama sakit :

e. Kebutuhan istirahat dan tidur

Sebelum sakit :



Selama sakit :


..............

f. Kebutuhan mempertahankan temperatur tubuh

g. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum sakit :



Selama sakit :

h. Kebutuhan berkomunikasi
Sebelum sakit :



Selama sakit :

i. Kebutuhan spiritual

j. Kebutuhan berpakaian dan memilih pakaian

k. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit :



Selama sakit : P =. S = .
Q =. T = .
R = .

l. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit :


Selama sakit :

m. Kebutuhan rekreasi
Sebelum sakit :



Selama sakit :

n. Kebutuhan belajar


4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1) Penampilan umum :
2) Tingkat kesadaran : E (Eye) :
M (Motorik) :
V (Verbal) :
Total GCS :
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : MmHg
2) Respiratoring rate : x/menit
3) Nadi : x/menit
4) Temperature : C
c. Kepala
1) Bentuk kepala



2) Rambut



3) Mata



4) Hidung



5) Telingga



 6) Mulut



7) Leher



d. Dada/thorak
1) Paru-paru
Inspeksi :


Palpasi :


Perkusi :

Auskultasi :

2) Jantung
Inspeksi :
..
Palpasi :
..
Perkusi :
..
Auskultasi :

e. Abdomen
Inspeksi :


Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

f. Genitor urinar


g. Anus


h. Ekstermitas
1) Atas :



2) Bawah :



i. Integument



5. Data penunjang
a. Test laboratorium tanggal 24 mei 2014
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Hemoglobin . g/dl 12,2-18,1
Eritrosit . juta/l 4,04-6,13
Hematokrit . % 37,7-53,7
Indeks eritrosit
MCV . Fl 80-97
MCH . Pg 27-31,2
MCHC . g/dl 31,8-35,4
Leukosit . ribu/L
Trombosit . ribu/L
RDW- C . % 11,5-14,5
MPV . %
Hitung jenis
Neutrofil . % 37-80
MXD . % 4-18
Limfosit . % 19-48
Glukosa darah sewaktu . <200

b. Terapi
Pada hari .. tanggal
Infuse :


Via injeksi :


Obat oral :