Anda di halaman 1dari 3

No Pendaftaran :

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA


SELEKSI PROGRAM PERTUKARAN PEMUDA ANTAR NEGARA
PROVINSI SUMATERA UTARA
TAHUN 2017

1. Data Pribadi

Nama Imam Taufik Harahap, SH

Jenis Kelamin Pria Wanita


Tempat / Tanggal Kotapinang, 09 Januari 1991
Lahir
Pas Foto
3x4
Alamat

Handphone : 085372888913
Kontak
Email : imamtaufik827@gmail.com

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan :.
Status Mahasiswa (Universitas/ Fakultas/ Jurusan):.
Tidak Bekerja/(dan) tidak bersekolah
Inggris dan arab
Bahasa yang dikuasai

Penulis
Bakat / Keterampilan

Pengalaman Ke Luar Negara Tujuan :..


Negeri Dalam Rangka :..
2. Prestasi dan Pengalaman
a. Pengalaman Organisasi ( 5 tahun terakhir)

No Nama Organisasi Fokus Jabatan


1
2
3
4
5

b. Pengalaman Pemberdayaan Masyarakat ( 5 tahun terakhir)

No Nama Lembaga / Institusi / Deskripsi Kegiatan


Komunitas
1
2
3
4
5

c. Prestasi ( 5 tahun terakhir)

No Prestasi Tahun
1
2
3
4
5

Medan, 2017
Yang bersangkutan,
(___________________)

Anda mungkin juga menyukai