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Ministerio Programa de Apoyo a la DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PER

PER Reforma del Sector Salud


de Salud
PARSALUD II Ao de la Integracin Nacional y el Reconocimiento de Nuestra Diversidad

PARSALUD II

GUA PARA LA IMPLEMENTACION DE LA ATENCIN INTEGRADA DE


TUBERCULOSIS Y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (AITER) / ABORDAJE
PRCTICO DE LA SALUD RESPIRATORIA (PAL)

ENERO 2012

Esta consultora fue desarrollada en el marco del Proyecto Haciendo la diferencia:


consolidando una respuesta amplia e integral contra la Tuberculosis en el Per Octava
Ronda Fondo Mundial - Componente Tuberculosis bajo los trminos de donacin (PER-
809-G07-T suscrito entre el Ministerio de Salud y el Fondo Mundial - Receptor Principal
PARSALUD II). Fue preparada por Orden Lafayette - consultores Dr. Carlos Saavedra
Leveau y Dr. Flix Llanos Tejada, con la supervisin de la Dra. Rosa Ins Bjar
PARSALUD II y la Dra. Antonieta Alarcn Coordinadora Nacional ESNPCT.

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INDICE

LISTA DE ABREVIATURAS

I. INTRODUCCION

II. FINALIDAD

III. OBJETIVO

IV. MBITO DE APLICACIN

V. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR: ASMA,


ENFERMEDAD PULMONAR CRNICA OBSTRUCTIVA (EPOC),
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) e INFECCIONES
RESPIRATORIAS DE LA VA AREA ALTA (IVRA) EN EL PRIMER
NIVEL DE ATENCIN

VI. CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA ATENCIN DE PERSONAS


CON TOS EN EL PRIMER NIVEL.

VII. ASMA

Consideraciones generales
Definiciones operativas
Conceptos bsicos
Definicin
Etiologa
Fisiopatologa
Aspectos epidemiolgicos
Factores de riesgos asociados
Cuadro clnico
Requerimientos bsicos
Consideraciones especficas
Diagnstico.
Diagnstico diferencial.
Exmenes auxiliares
Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva.
Complicaciones.
Criterios de referencia y contra referencia
Flujogramas / Algoritmo.

VIII. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

Consideraciones generales
Definiciones operativas

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Conceptos bsicos
Definicin
Etiologa
Fisiopatologa
Aspectos epidemiolgicos
Factores de riesgos asociados
Cuadro clnico
Requerimientos bsicos
Consideraciones especficas
Diagnstico.
Diagnstico diferencial.
Exmenes auxiliares
Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva.
Complicaciones.
Criterios de referencia y contra referencia
Flujogramas / Algoritmo.

IX. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

Consideraciones generales
Definiciones operativas
Conceptos bsicos
Definicin
Etiologa
Fisiopatologa
Aspectos epidemiolgicos
Factores de riesgos asociados
Cuadro clnico
Requerimientos bsicos
Consideraciones especficas
Diagnstico.
Diagnstico diferencial.
Exmenes auxiliares
Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva.
Complicaciones.
Criterios de referencia y contra referencia
Flujogramas / Algoritmo.

X. INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LA VA AREA ALTA (IVRA)

Consideraciones generales
Definiciones operativas
Conceptos bsicos
Definicin
Etiologa
Fisiopatologa
Aspectos epidemiolgicos
Factores de riesgos asociados

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Cuadro clnico
Requerimientos bsicos
Consideraciones especficas
Diagnstico.
Diagnstico diferencial.
Exmenes auxiliares
Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva.
Complicaciones.
Criterios de referencia y contra referencia
Flujogramas / Algoritmo.

XI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

XII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

XIII. ANEXOS

ANEXO N1 INDICADORES

ANEXO N2 RESPONSABILIDADES POR NIVELES DE ATENCIN

ANEXO N3 PULSIOXIMETRA

ANEXO N4 FLUJOMETRA

ANEXO N5 USO DE INHALADORES

ANEXO N6 CUESTIONARIO ENFERMEDADES RESPIRATORIAS


OBSTRUCTIVAS

ANEXO N7 FLUJOGRAMA AITER/PAL GENERAL

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LISTA DE ABREVIATURAS
AITER Atencin Integrada en Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias

BAAP Broncodilatadores 2 de Accin Prolongada

CSI Corticoides inhalado

PAL Practical Approach to Lung Health

CENEX Centro de Excelencia

MDI Inhaladores de Dosis Medidas

VEF1 Volumen espiratorio forzado en el primer segundo

CVF Capacidad Vital Forzada

EPID Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas

EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

IVRA Infeccin de Va Respiratoria Alta

GINA Iniciativa Global para el Manejo del Asma

GOLD Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

GARD Alianza Global contra las Enfermedades Respiratorias Crnicas

NAC Neumona Adquirida en la Comunidad

NM Neoplasia maligna

TB Tuberculosis

FEP Flujo Espiratorio Pico

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I. INTRODUCCION

En el Per la tuberculosis (TB), especialmente la presentacin pulmonar (TBP), contina


siendo un problema de salud pblica. En el ao 2010 la Estrategia Sanitaria Nacional para
el Control y la Prevencin de la Tuberculosis (ESNPCTB) reporta una tasa de morbilidad
de TB de 108/100000 habitantes.

Sin embargo, hay que considerar que hasta el 25 a 30% de las consultas de medicina
general incluye a pacientes que acuden con sntomas respiratorios como tos,
expectoracin, disnea, dolor torcico, hemoptisis esputos hemoptoicos, rinorrea,
estornudos, secrecin tica sanguinolenta o purulenta, dolor alrededor del odo, ronquera,
aumento de volumen doloroso de las amgdalas con o sin enrojecimiento o placas
blanquecinas o amarillentas. En el ao 1998 el Per particip en la encuesta internacional
sobre prevalencia de enfermedades respiratorias en la consulta ambulatoria, en la cual se
determin que el 17% de los consultantes adultos concurran a los establecimientos de
salud por sntomas respiratorios secundaria a una afeccin crnica en la cuarta parte de
los casos.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado y promovido una estrategia


conocida como Enfoque Prctico de Salud Pulmonar (Practical Approach to Lung Health
PAL por sus siglas en ingls). Esta iniciativa es una aproximacin o enfoque por sndromes
para el manejo de los pacientes mayores de 5 aos de edad que acuden a los servicios de
atencin primaria de salud por sufrir de sntomas respiratorios.

Esta iniciativa es aplicada por la OMS desde 1998, implementndose el primer proyecto
PAL en Marruecos en el 2000. En diciembre del 2005 ya existan proyectos PAL en 20
pases, mientras que otros 22 pases estn en distintas etapas de su aplicacin. La
iniciativa PAL es parte del componente tres de la Estrategia de Alto a la Tuberculosis,
referida al fortalecimiento de sistemas de salud. Esta estrategia es denominada AITER
(Atencin Integrada en Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias) en pases que
presentan una baja prevalencia de TB.

Por medio del PAL se tiene la posibilidad de:

1. Aumentar significativamente la deteccin de casos de tuberculosis dentro de los


consultantes por patologa respiratoria.

2. Mejorar la integracin de la atencin respiratoria dentro de la consulta ambulatoria,

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3. Disminuir la prescripcin de medicamentos, en particular los antibiticos y los


medicamentos coadyuvantes, as como el costo de la prescripcin del
medicamento por paciente, y,

4. Mejorar la atencin de los pacientes con enfermedad respiratoria crnica, esto es,
mayor prescripcin y mejor manejo de la terapia inhalatoria en Asma y Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC).

El PAL incluye el pronto reconocimiento de ambas patologas obstructivas, su tratamiento


regular, la prevencin de complicaciones y la integracin de los distintos niveles de
atencin del sistema de salud en estas patologas.

En la actualidad, PAL es uno de los componentes de la Alianza Global contra las


Enfermedades Respiratorias Crnicas (GARD), actuando de manera complementaria. Los
logros que se esperan de la aplicacin del PAL incluyen el aumento de la deteccin de
casos de TB y mejora en la calidad del diagnstico y del DOTS, empoderando al equipo de
la ESNPCT y fortaleciendo la integracin de la misma dentro de la atencin ambulatoria en
los establecimientos de Salud, mejora en el manejo de afecciones respiratorias en este
nivel de atencin reduciendo la derivacin a centros de mayor complejidad, mejora en la
capacidad resolutiva de los trabajadores de salud del nivel primario, reduccin de la
prescripcin de antibiticos y disminucin del costo de prescripcin de drogas para el
paciente respiratorio.

II. FINALIDAD

Con la implementacin de la presente gua se busca mejorar la atencin de salud a las


personas con afecciones respiratorias crnicas no transmisibles y enfermedades
respiratorias agudas infecciosas, en el marco de la atencin de personas con sntomas
respiratorios. Asimismo, se lograr aumentar la deteccin de tuberculosis en pacientes
respiratorios, mejorar la eficiencia y costo-efectividad de los cuidados respiratorios dentro
de los servicios de salud del Ministerio de Salud.

Asimismo, la implementacin de la presente gua permitir garantizar la continuidad en el


manejo y control de los cuadros respiratorios que enmarcan el AITER/PAL segn niveles
de atencin contribuyendo a fortalecer un sistema de referencia y contrarreferencia del
sistema sanitario.

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III. OBJETIVO

Definir la estandarizacin de los procesos, procedimientos y actividades para la prestacin


de servicios de las enfermedades respiratorias en los establecimientos de salud en el
marco de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Tuberculosis del
Per.

IV. MBITO DE APLICACIN

Se iniciar la aplicacin de la presente Gua en los CENEX y establecimientos de salud


designados por la ESNPCTB, para la intervencin de la VIII ronda del fondo mundial, con
nfasis en el primer nivel de atencin

Se espera que, posteriormente, la aplicacin de esta Gua se brinde en todo


Establecimiento de Salud del Ministerio de Salud en el territorio nacional con nfasis en los
Establecimientos de Salud de atencin primaria.

V. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

Diagnstico y tratamiento Asma, Enfermedad Pulmonar Crnica Obstructiva (EPOC),


Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) e infecciones respiratorias de la va area
alta (IVRA) en el primer nivel de atencin.

Los cdigos CIE X a considerar son:


Cdigos CIE X AITER/PAL

Cdigo Diagnstico

ASMA
J45 Asma
J46 Estado Asmtico
EPOC
J40 Bronquitis, no especificada como aguda o
crnica
J42 Bronquitis crnica no especificada
J43 Enfisema
J44 Otras enfermedades pulmonares
obstructivas crnicas

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Cdigo Diagnstico

NAC
J12 Neumona viral, no clasificada en otra parte
J13 Neumona debida a Streptococcus
pneumoniae
J14 Neumona debida a Haemophilus
influenzae
J15 Neumona bacteriana, no clasificada en
otra parte
J16 Neumona debida a otros microorganismos
infecciosos, no clasificados en otra parte
INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA ALTA
J00 Rinofaringitis
J01 Sinusitis aguda
J02 Faringitis aguda
J03 Amigdalitis aguda
J04 Laringitis y traquetis agudas
J05 Laringitis obstructiva aguda [crup] y
epiglotitis
J06 Infecciones agudas de las vas
respiratorias superiores, de sitios mltiples
o no especificados
J10 Influenza debida a virus de la influenza
identificado
J11 Influenza debida a virus no identificado

H65 Otitis media no supurativa


H66 Otitis media supurativa y la no especificada

VI. CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA ATENCIN DE PERSONAS CON


TOS EN EL PRIMER NIVEL.

La tos es el sntoma ms frecuente que refieren los pacientes con afecciones respiratorias.
La tos persistente indica alguna condicin de dao a la salud de carcter relevante, entre
ellas la tuberculosis (TB), la neumona bronconeumona, el asma, la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o el cncer broncopulmonar. Otras causas
consecutivas al uso de ciertos medicamentos o respuesta refleja a condiciones
abdominales diafragmticas son menos frecuentes.

Siendo la TB una enfermedad de alta prevalencia en nuestro medio, debemos reconocer a


aquellos grupos vulnerables para enfermar dentro de la poblacin general, tales como

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contactos de enfermos de TB pulmonar, personas viviendo con el VIH u otra


inmunodepresin (diabetes, corticoterapia prolongada), personas privadas de su libertad
(reclusos) y ex reclusos, personas indigentes, adictos a sustancias psicoactivas y
alcohlicos, personas mayores de 65 aos de edad, personas en centros de internamiento
prolongado, entre otras.

Es muy importante identificar y prestar atencin al cuidado y diagnstico semiolgico y


nosolgico de la tos en personas vulnerables para TB. Se requiere un interrogatorio
apropiado, indagando sobre las caractersticas y duracin de la tos a partir del momento en
que comenz a presentrsele.

Si la tos tiene menos de 14 das (< de 2 semanas de haberle comenzado), se debe


profundizar en el interrogatorio y el examen fsico buscando sibilancias, estertores, zonas
de matidez torcica, etc.

Si sospecha alguna enfermedad respiratoria aguda que pueda complicarse, debe


ordenarse tratamiento y realizar una interconsulta con el Mdico Neumlogo Consultor o el
Consultor Regional en TB y Enfermedades Respiratorias. Si no existen signos indicativos
de alguna afeccin respiratoria amenazante de la vida del paciente, debe continuarse el
tratamiento sintomtico y citarlo para consulta de seguimiento.

Siempre que la tos tenga ms de 14 das (> de 2 semanas de haberle comenzado), se


ordenar realizar dos baciloscopa para BAAR para diagnstico de TB. Si alguna de las
baciloscopa o el cultivo resultasen positivos, se notificar el caso de TB y se le iniciar el
tratamiento respectivo, asegurando una muestra para solicitar inmediatamente una prueba
de sensibilidad.

Si los exmenes bacteriolgicos son negativos se realizar, segn Norma Tcnica de


ESNPCT, el respectivo seguimiento diagnstico hasta obtener un diagnstico definitivo.

Ante un paciente que refiere tener tos persistente (> 14 das), es importante indagar si se
acompaa de otros sntomas respiratorios e incluirlo, segn flujograma de manejo
resumido en el Anexo 7, en Estrategia PAL.

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Flujograma manejo tos > 14 das en establecimiento de salud

PERSONA SINTOMATICA RESPIRATORIA

BK esputo (por 2)

BK (-) BK (+) Estrategia TB

Sntomas de IVRA (ver Cuadro


VII. IVRA)
Clnico

SI NO

Radiografa de Trax
Estrategia PAL
IVRA
Anormal

Normal
Sospecha TB

Estrategia PAL: SI: NO:


Estrategia TB: Evaluacin por
Descarte: Asma, EPOC Seguimiento Diagnstico y Neumlogo Consultor o
Evaluacin por Neumlogo Consultor Regional en
Ver DIAGNOSTICO ENFERMEDADES Consultor o Consultor TB y Enfermedades
OBSTRUCTIVAS Regional en TB y Respiratorias
Enfermedades Respiratorias

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Diagnostico enfermedades obstructivas y clasificacin de EPOC

Sintomtico Respiratorio
2 BK (-) esputo
Radiografa de trax NORMAL
Sospecha de Asma o EPOC

Realizar espirometra

Patrn obstructivo
VEF1/CVF < 70%
N0 Seguir estudio
SI Estrategia PAL

Test de broncodilatacin:
Valorar:
ECG
Otras pruebas que se
consideren en funcin del
Diagnstico diferencial

Reversibilidad caracterizada por:


Variacin del VEF1 > 200ml
Variabilidad del VEF1 > 12% del predicho
Variabilidad VEF1/CVF post-Broncodilatador 70%

SI NO

Asma EPOC: VEF1/CVF post-Broncodilatador < 0.70


EPOC I (Leve) : VEF1 80% del predicho
EPOC II (Moderado) : VEF1 50% y < 80% del predicho
EPOC III (Grave) : VEF1 30% y < 50% del predicho
EPOC IV (Muy Grave) : VEF1 < 30% del predicho
<50% del predicho con insuficiencia
respiratoria crnica (pO2<60mmHg con o
sin hipercapnia a nivel del mar)

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VII. ASMA

VII.1 Consideraciones generales

VII.1.1 Definiciones Operativas

Antecedente de Asma: haber sido diagnosticado previamente por mdico de asma


o sinnimos: bronquitis asmatiforme, bronquitis alrgica, principios de asma, alergia
bronquial, bronquitis espasmdica, bronquitis obstructiva, hiperreactividad bronquial.
Aqu incluimos aquellas personas con antecedentes familiares de Asma y
antecedente de uso previo de medicacin con broncodilatadores para sinnimos de
Asma.

Sospecha de Asma: sntomas sugestivos de asma (SSA) por lo menos uno de ellos,
al menos una vez en los ltimos 12 meses o tener antecedente de Asma. Aqu se
incluye a los pacientes con clnica compatible y flujometra (FEP) < 80%

Asma Confirmado: Caso sospechoso y espirometra compatible.

Asma No Confirmado: Caso sospechoso y espirometra Normal.

Poblacin Objetivo:

Toda persona > 15 aos de edad con sntomas respiratorios que consulta al
establecimiento de salud.

Toda persona sintomtico respiratorio > 15 aos de edad con baciloscopa negativa
en diagnstico diferencial de Tuberculosis Pulmonar.

Personas sintomticas respiratorias con antecedente de asma.

Personas sintomticas respiratorias con antecedente de tabaquismo.

Persona con antecedente de tabaquismo.

VII.1.2 Conceptos Bsicos

Definicin

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Enfermedad inflamatoria crnica de la va area. La inflamacin es la responsable de


la obstruccin bronquial reversible (sea de forma espontnea o con tratamiento),
hiperreactividad bronquial y la sintomatologa clnica1.

Etiologa

No se conoce ninguna etiologa particular y nica en el origen del Asma. Se sabe que
es una enfermedad multifactorial que se rige segn la presencia de factores de
riesgos familiares y ambientales.

Ante todo paciente con sospecha de Asma, debe evaluarse primariamente la


presencia de antecedentes familiares de atopia respiratoria.

Fisiopatologa

El asma es una forma de respuesta inflamatoria anormal de las vas areas a una
serie de estmulos que ocurre nicamente en individuos susceptibles. Tres
fenmenos patolgico-funcionales bsicos estn involucrados en la fisiopatologa del
asma:

- Inflamacin de la va area,

- hiperreactividad bronquial, y

- obstruccin al flujo areo

La inflamacin es la base para el desarrollo de los otros dos. En el asma la


inflamacin es anormalmente desencadenada y modulada. En el individuo no
sensibilizado la clula bsica de reconocimiento primario de antgenos es el
macrfago el cual presenta tales antgenos a los linfocitos y los hace aptos para
convertirse en reconocedores primarios. En el individuo asmtico, por definicin
susceptible o sensibilizado, el linfocito TH2 y/o el mastocito pasan a ser los
desencadenantes bsicos de la respuesta inflamatoria. La activacin antignica o
alergnica de estas dos clulas conducen a la liberacin de una serie de mediadores
ocasionantes de broncospasmo, edema de la mucosa y quimiotaxis y activacin de
neutrfilos, eosinfilos y ms linfocitos. Estas clulas a, su vez, liberan otra serie de
mediadores como especies reactivas de oxgeno (radicales libres) y las protenas
catinica y bsica mayor del eosinfilo que producen lesin directa del epitelio con
esfacelacin y descamacin. Las interleucinas producidas por los linfocitos favorecen
la aparicin de clulas plasmticas productoras de IgE. Posterior a la descamacin

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del epitelio, la exposicin directa de las terminaciones nerviosas libres favorece su


estimulacin con mayor produccin de broncospasmo e hipersecrecin mucosa.

Aspectos Epidemiolgicos

El asma es la enfermedad respiratoria crnica ms frecuente a nivel mundial, de 3 a


7% de la poblacin adulta. En nuestro medio se estima una prevalencia mayor, que
oscila entre 15-25% de casos, tal como se pudo determinar en el estudio ISAAC3.

Factores de riesgos asociados

Factores predisponentes.

a. Antecedentes familiares de asma o atopia respiratoria o drmica.

b. Antecedentes personales de atopia (rinitis, dermatitis, conjuntivitis, urticaria).

c. Exposicin al humo de tabaco y contaminantes ambientales.

d. Infecciones respiratorias virales en la infancia (bronquiolitis).

e. Exposicin a polvo de casa y animales domsticos.

f. Exposicin laboral o intradomiciliaria a sensibilizantes (qumicos, polvos


orgnicos e inorgnicos).

g. Uso de medicamentos (Antiinflamatorios no esteroideos, 2 bloqueadores)

Factores desencadenantes ms frecuentes.

a. Alergenos.

b. Esfuerzo fsico.

c. Medicamentos.

d. Alimentos y aditivos.

e. Contaminantes ambientales inhalados.

f. Infecciones respiratorias bajas (neumona, bronconeumona, bronquitis. etc.).

g. Infecciones respiratorias altas (sinusitis, adenoiditis etc.)

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Cuadro Clnico

a. Presentacin episdica, progresiva o brusca de tos y disnea de variada


intensidad, fundamentalmente nocturna o en las primeras horas de la maana.

b. Puede tener prdromos como tos seca a predominio nocturno, o escasamente


productiva con gran dificultad para lograr expulsar una pequea cantidad de
moco viscoso y pegajoso, como en perlas.

c. Estornudos o prurito ocular.

d. Disnea nocturna que despierta al paciente en muchas ocasiones y en otras


puede estar relacionada con el esfuerzo.

e. Opresin torcica. Algunos pacientes pueden referir dolor torcico.

f. Sibilancias que acompaan casi siempre a la disnea, tos y opresin torcica.

g. Examen fsico: murmullo vesicular disminuido con estertores sibilantes y/o


roncos diseminado. La auscultacin puede ser normal en periodo intercrisis.

SINTOMAS SUGESTIVOS DE ASMA (SSA)

Se utiliza la nemotcnica de DOTS RRN

D Disnea o dificultad respiratoria R Recurrentes


O Opresin torcica o dolor de trax R Revierten con o sin medicacin
T Tos persistente N Preferentemente Nocturnos
S Sibilancias

VII.1.3 Requerimientos Bsicos

RECURSOS MATERIALES CANTIDAD


Flujmetro. 01
Pulsioxmetro. 01
Estetoscopio. 01
RECURSOS HUMANOS
Mdico Encargado Estrategia TB 01
Enfermera Estrategia TB 01
Personal Tcnico Estrategia TB 02

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VII.2 Consideraciones especficas

VII.2.1 Diagnstico

Se fundamenta en tres principios1,4:

Historia de sntomas clnicos y examen fsico sugerentes, demostracin de


obstruccin al flujo areo reversible parcial o totalmente de forma espontnea o con
frmacos broncodilatadores y exclusin de posible diagnstico alternativo.

El diagnstico es bsicamente clnico. El uso de tcnicas sencillas como la


espirometra con prueba broncodilatadora, que ayuda a confirmar la
hiperreactividad bronquial, y la medicin seriada del flujo espiratorio pico [FEP], son
exmenes suficientes para determinar de forma adecuada el diagnstico.

VII.2.2 Diagnstico Diferencial.

Se debe diferenciar de otras enfermedades que tambin cursan con disminucin


crnica del flujo areo pero que tienen una causa especfica como:

Obstruccin de la va area superior

Fibrosis qustica

Bronquiectasias

EPOC

Cncer Pulmonar

Tuberculosis Pulmonar

Fibrosis Pulmonar o EPID

VII.2.3 Exmenes Auxiliares:

Espirometra basal y con broncodilatador con evidencia de trastorno ventilatorio


obstructivo, basado en un ndice basal VEF1/CVF < 70%, que tiene respuesta al
broncodilatador en aerosol (Salbutamol 400 ug), determinada por una mejora del
VEF1 en > 12% y > 200 ml. Este procedimiento es imprescindible para establecer el
diagnstico de Asma y valorar la gravedad de la obstruccin al flujo areo. La
espirometra se debe indicar en cualquier persona con cuadro clnico compatible
con Asma. La indicacin de control espiromtrico del paciente asmtico es bajo la

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recomendacin del mdico Neumlogo Consultor o Consultor Regional en


Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias, en los pacientes diagnosticados de
Asma1,4.

Radiografa de trax: generalmente normal, puede haber signos de


hiperinsuflacin pulmonar: aplanamiento de hemidiafragmas, horizontalizacin de
costillas, trax enfisematoso.

Pulsioximetra: Slo si se sospechan signos de insuficiencia respiratoria: polipnea,


uso de msculos respiratorios accesorios.

VII.2.4 Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva.

Medidas generales y preventivas1,4,5.

Educacin del enfermo y la familia.

Los pacientes asmticos y sus familiares necesitan conocer sobre la enfermedad y los
sntomas de alarma, para actuar inmediatamente en caso de deterioro, realizar tratamiento
adecuado y adquirir destreza sobre el manejo de las tcnicas de inhalacin.

El enfermo debe tener la oportunidad de expresar sus miedos y preocupaciones. Una


buena comunicacin entre el personal sanitario y el paciente es vital para mejorar el
cumplimiento. Las actividades educativas pueden ser desarrolladas de forma individual, en
talleres, el uso de tcnicas grupales, debates de documentos sobre el asma. Otro aspecto
importante es la orientacin profesional del enfermo hacia trabajos donde no tengan riesgo
de exposicin laboral.

Para el control adecuado de la enfermedad debe instruirse al enfermo en la medicin del


flujo espiratorio pico (FEP), de contar con el instrumento. El medidor de flujo pico es el
equipo utilizado para la medicin ambulatoria del flujo espiratorio mximo (FEP), en L/min.
El FEP es la velocidad mxima del aire en espiracin forzada, realizada tras una
inspiracin mxima pulmonar; reproduce el grado de obstruccin de las vas areas de
gran calibre (los bronquios). El FEP sufre variaciones a lo largo del da, siendo mximo
entre las 4 y 8 pm, por lo que es recomendable realizar 2 determinaciones al da durante 2
3 semanas en que el paciente est asintomtico.

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MEDIDAS PREVENTIVAS.

RECOMENDACIONES PARA CONTROL AMBIENTAL

a. Forrar los colchones y almohadas con nylon (salvo si son de de goma).

b. Evitar los muebles de lana y seda (damasco), felpas y peluche en la habitacin.

c. No fumar, ni dejar que fumen en presencia del paciente asmtico

d. No usar talcos ni perfumes, no usar insecticidas ni aromatizantes

e. Control de las infecciones respiratorias virales y bacterianas.

f. Si necesita usar mosquitero, lavarlo 2 o 3 veces por semana

g. Evitar el uso de ropa de lana o franela

h. Lavar la ropa guardada durante mucho tiempo antes de usarla

i. No barrer ni usar plumeros (baldear y usar pao hmedo)

j. Mantener sin polvo el interior de escaparates y closet

k. No tener cortinas ni alfombras

l. No acumular objetos ni ropas detrs de puertas y encima de escaparates

m. No tener animales ni plantas, ni flores en la casa

n. Evite tener cosas acumuladas en la habitacin en condiciones que puedan guardar


polvo (libros, revistas, peridicos ropas, etc.).

RECOMENDACIONES PARA EVITAR LAS EXACERBACIONES

a. Prevenir los sntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio fsico usando


broncodilatadores de accin corta (Salbutamol) en caso necesario.

b. Uso de broncodilatadores de accin corta no ms de dos das a la semana.

RECOMENDACIONES PARA EVITAR LAS COMPLICACIONES

a. Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad mediante la aplicacin de inmunizacin


contra Influenza.

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b. Minimizar la prdida progresiva de funcin pulmonar.

c. Evitar los efectos adversos del tratamiento.

TRATAMIENTO MDICO1,4.

El objetivo del manejo de Asma es:

a. Mantener el control adecuado de los sntomas respiratorios.

b. Mantener la funcin pulmonar cercana a la normalidad.

c. Evitar las exacerbaciones y prevenir la mortalidad.

Es necesario seguir una estrategia en la cual debe estar involucrado todo el equipo de
atencin primaria de salud (mdicos, enfermeras, trabajadora social, psiclogos y otros)
para que de forma integral o individualizada participen en todos los aspectos del
tratamiento.

El objetivo final del tratamiento es el Control de la enfermedad, siempre de acuerdo a los


siguientes principios del tratamiento:

a. Cumplimiento del tratamiento establecido.

b. Educar al paciente y sus familiares en el manejo de la enfermedad.

c. Tener en cuenta que el tratamiento es escalonado y dinmico segn la respuesta


teraputica alcanzada.

d. Implementar las medidas de control ambiental.

e. Entrenar al paciente sobre el uso de las tcnicas de inhaloterapia

f. Interconsulta y seguimiento con el neumlogo en presencia de asma persistente


moderada y severa.

g. Buscar y corregir factores desencadenantes.

h. Vigilar reacciones adversas de la enfermedad.

La piedra angular del tratamiento de asma es el uso de corticoides inhalados (CSI). El


tratamiento del paciente asmtico incluye el uso de CSI y Broncodilatadores 2 de Accin

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Prolongada (BAAP). El tiempo de uso depender de la evolucin en cada evaluacin por


mdico Consultor.

Para establecer el manejo se requiere conocer el nivel del control de la enfermedad y los
pasos de tratamiento para el control segn las recomendaciones del la Iniciativa Global
para el Asma o GINA1.

Cuadro: Nivel de control de sntomas con el tratamiento1.

Parcialmente
CARACTERISTICAS Controlado No Controlado
Controlado
NO
Sntomas Diarios >2 veces / sem. 3 > / sem
(<2 veces/ sem.)
Limitacin de
NO A veces 3 > / sem
Actividades
Sntomas Nocturnos
NO A veces 3 > / sem
/ Despertares
NO
Uso de Aliviadores >2 veces / sem. 3 > / sem
(<2 veces/ sem.)
VEF1 o FEP NORMAL < 80% predicho < 80% predicho
Exacerbaciones NO 1 > / ao >1 / sem.

Se debe evaluar el Nivel de Control cada 6 meses para realizar las recomendaciones que a
continuacin se detallan:

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Nivel de Control Recomendacin


Exacerbacin Manejar la Exacerbacin
No Controlado Usar el paso ms alto para asegurar un rpido
control
Parcialmente Controlado Incrementar a un paso ms alto para lograr el
control
Controlado Encontrar y mantener el paso de control ms bajo

Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5


Educacin sobre Asma
Medidas de control Ambiental (reduccin de alergenos y desencadenantes)
2 agonista
de accin
2 agonista de accin rpida a demanda
rpida a
demanda
Optimice
Optimice el paso 3 y
Seleccione Uno Seleccione Uno paso 4 y
seleccione uno o ms
aada uno
Bajas dosis de Dosis altas de Corticoide
Bajas dosis de
Corticoide Inhalado Corticoide Inhalado + oral (dosis
Corticoide
+ 2 agonista de 2 agonista de accin ms baja
Inhalado
accin prologada prologada posible)
-
Modificadores Dosis altas de Modificadores de
Anti IgE
de Leucotrienos Corticoide Inhalado Leucotrienos
Bajas dosis de
Corticoide Inhalado
Teofilina de liberacin
- + Modificadores de -
sostenida
Leucotrienos o
Teofilina

La dosis se describe segn el cuadro siguiente, y su titulacin se realizar durante cada


visita mdica de acuerdo al Nivel de Control1.

MEDICAMENTO Dosis Baja Dosis Intermedia Dosis Alta


Beclometasona 50 / 250 2 disparos / 12 h 2 disparos / 8 h >2 disparos / 8 h
Budesonida 200 1 disparos / 12 h 2 disparos / 12 h >2 disparos / 12 h
Fluticasona 50 125 250 1 disparos / 12 h 2 disparos / 12 h >2 disparos / 12 h
Salmeterol/Fluticasona 1 disparos / 12 h 2 disparos / 12 h >2 disparos / 12 h
Formoterol/Budesonida 1 disparos / 12 h 2 disparos / 12 h >2 disparos / 12 h
Bromuro de Ipatropio 1 disparos / 12 h 2 disparos / 8 h >2 disparos / 6 h

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Debe proyectarse incluir los medicamentos en el aseguramiento universal de salud.

Los posibles efectos secundarios de la terapia de inhalacin con 2 agonistas incluyen:

Taquicardia, por lo que se recomienda tener precaucin en el uso de broncodilatadores


de accin corta (Salbutamol) en pacientes con antecedentes de cardiopatas.

Nerviosismo y/o temblores que se presentan generalmente al inicio del tratamiento y no


contraindican su uso.

Dolor de cabeza, pero no se contraindica su uso.

Acidez estomacal o nusea, pero no se contraindica su uso.

Insomnio.

Los posibles efectos secundarios de la terapia de inhalacin con corticoides incluyen (pero
no se contraindica su uso):

Dolor de cabeza

Garganta o boca resecas

Ronquera

Hongos en la boca o en la garganta (aftas)

El pronstico del paciente con diagnstico de asma depende de los siguientes factores:

a. Estadio de severidad de la enfermedad.

b. Nivel de control de enfermedad.

c. Adherencia al tratamiento.

d. Nmero de exacerbaciones al ao.

e. Respuesta al tratamiento inicial.

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VII.2.5 Complicaciones.

Las complicaciones de Asma incluyen:

a. Exacerbacin severa que requiera Unidad de Cuidados Intensivos UCI.

b. Broncospasmo refractario.

c. Neumotrax espontneo secundario.

d. Neumomediastino.

e. Neumona asociada.

f. Atelectasia (por tapn mucoso).

Manejo de la cuadros de exacerbacin asmtica en establecimiento de salud de atencin


primaria. Se debe evaluar la severidad en base a la presentacin de: Tos persistente, falta
de aire, sibilantes, opresin en el pecho, uso de msculos respiratorios accesorios (tiraje
intercostal), disturbios del sueo y FEP < 80%.

Terapia de cuadro de emergencia.

a. Corticoide Sistmico: Prednisona 1mg/Kg o equivalentes. Su uso debe ser precoz en


exacerbaciones moderadas y severas

b. Uso de broncodilatador 2 agonista de accin rpida inhalado: Salbutamol en MDI 2 a


4 puff cada 20 min por 1 hora, o nebulizacin con 5 a 8 gotas de Fenoterol por 20
minutos cada 20 minutos por 1 hora.

c. Oxgeno en casos de hipoxemia o desaturacin (<92%).

d. No se recomienda el uso de fluidificantes, mucolticos, sedantes, fisioterapia,


antitusgenos, o hidratacin con altos volmenes de fluidos.

e. El uso de antibiticos solo debe hacerse en caso de alta sospecha de infeccin


bacteriana como desencadenante.

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Cuadro de Severidad de Asma Aguda:

Medida Leve Moderado Grave Severo


Lenguaje Frases Palabras - -
FC < 100 x 100-120 x 120-140 x >140 x
Msculos +/- + ++ -
Accesorios
Ruidos + + +/- -
Respiratorios
Sibilantes ++ +++ ++ +/-
PA N N/D D D
Cianosis - - -/+ +
Conciencia N N N/D D

La respuesta al tratamiento inicial debe identificarse en las siguientes categoras:

BUENA SI: INCOMPLETA SI: POBRE SI:


Los sntomas ceden despus Los sntomas ceden Los sntomas persisten o
del 2 agonista inicial y el parcialmente o paciente empeoran a pesar del
alivio se mantiene durante 4 retornan despus del tratamiento inicial con 2
horas. tratamiento 2 agonista inicial. agonista.

FEP > 80% del estimado o FEP: 60 80% del estimado o FEP < 60% del estimado o
su mejor registro personal a su mejor registro personal a la su mejor registro personal a
la hora de terapia establecida hora de terapia establecida la hora de terapia
establecida
ACCIONES: ACCIONES: ACCIONES:
Continuar con 2 agonista Agregar corticoides sistmicos Agregar corticoides
cada 3 a 4 horas por 5 a 7 (EV o VO). Continuar 2 sistmicos (Evo VO).
das. agonista. Repetir 2 agonista.
Alta a su domicilio con El mdico tratante debe Referir al servicio de
corticoides sistmicos va considerar la posibilidad de emergencia de Hospital en
oral: Prednisona 1 mg/Kg de referir a hospital compaa del personal de
peso por 5 das salud.

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VII.2.6 Criterios de referencia y contra referencia

Los siguientes casos deben ser referidos a Neumlogo Consultor o Consultor


Regional en TB y Enfermedades Respiratorias:

Casos con sospecha clnica de asma para efectivizar espirometra


diagnstica.

Pacientes con FEP < 50%

Pacientes que fracasen: No Controlados y Parcialmente Controlados.

Pacientes con co-morbilidad, para evaluacin de posibles eventos adversos


secundarios y terapias concomitantes

Para estudio de casos de diagnstico diferencial.

Pacientes que retornen a la emergencia por cuadro de Asma Agudo luego de


una atencin con terapia estndar por Asma Agudo.

Se plantea un monitoreo y seguimiento de acuerdo a la condicin de Ingreso o


Egreso del paciente al Centro de Excelencia CENEX.

Condicin de Ingreso:
NO CONTROLADO o
PARCIALMENTE CONTROLADO.

Debiendo ser evaluado por el Neumlogo Consultor o Consultor Regional para TB y


Enfermedades Respiratorias para determinar la severidad en base a las pruebas
funcionales.

Seguimiento:

A nivel local una vez por mes en base a valoracin clnica.

A nivel de CENEX hospitalario cada tres meses, debiendo evaluarse para valorar
espirometra.

CONDICIN DE EGRESO:

Se establecer a nivel del CENEX hospitalario a los 06 meses de tratamiento como:

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CONTROLADO
FRACASO:
Parcialmente controlado
No controlado
ABANDONO DE TRATAMIENTO; cuando el paciente falta a dos
controles de tratamiento.
TRANSFERENCIA SIN CONFIRMAR: paciente es transferido a un
EESS pero no se confirma su llegada al mismo.

La Contra referencia se realizar cuando el paciente tenga la condicin de


Controlado o parcialmente controlado

Las condiciones de fracaso, ingresarn a una nueva cohorte, en la que se


considere optimizar tratamiento e incremento en los pasos de tratamiento.

VIII.7 Flujogramas / Algoritmo.

Ver cuadros adjuntos en el texto, segn siguiente resumen:

CUADRO PAGINA
Sntomas de Asma 14
Nivel de Control de Asma 19
Recomendaciones de Manejo 20
Dosis de Medicacin 20
Respuesta al tratamiento en Asma Agudo 22

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VIII. EPOC

VIII.1 Consideraciones generales

VIII.1.1 Definiciones Operativas

Caso sospechoso: Clnica compatible (DTS) asociado a factores de riesgo

Caso confirmado: Caso sospechoso y espirometra compatible.

Poblacin Objetivo:

Evaluacin de todo paciente > 40 aos de edad con sntomas respiratorios que consulta al
establecimiento de salud.

Evaluacin de todo sintomtico respiratorio, con baciloscopa negativa en diagnstico


diferencial de Tuberculosis Pulmonar.

Pacientes sintomticos respiratorios con antecedente de tabaquismo.

Paciente con antecedente de tabaquismo.

Paciente con antecedente a exposicin al humo de lea.

VIII.1.2 Conceptos Bsicos

Definicin1,2

Enfermedad crnica y progresiva caracterizada por inflamacin sistmica, pero


predominantemente del parnquima pulmonar y las vas areas, que causa destruccin
alveolar y limitacin del flujo areo no completamente reversible, que lleva a atrapamiento
areo, produciendo disnea progresiva, deacondicionamiento muscular perifrico, tos y
expectoracin de diferente severidad. Su causa principal es la inhalacin de partculas o
gases nocivos, ms frecuentemente humo de cigarrillo o humo de lea, por lo tanto es una
enfermedad prevenible. Comprende dos entidades: bronquitis crnica obstructiva y
enfisema pulmonar.

Bronquitis crnica: Se define clnicamente por la presencia de tos y expectoracin durante


ms de 3 meses al ao y por ms de 2 aos consecutivos, que no son debidas a otras
causas conocidas.

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Enfisema pulmonar: Es un trmino anatomopatolgico dado por el agrandamiento


permanente de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, con destruccin
de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta.

Etiologa

La EPOC es una enfermedad multifactorial que no presenta una etiologa nica. La


identificacin de los factores de riesgo de la EPOC permite un mejor conocimiento de su
epidemiologa y patognesis y puede ser un elemento importante para la prevencin y el
tratamiento de las poblaciones o individuos expuestos.

Fisiopatologa

En los fumadores la lesin inflamatoria inicial de las vas areas perifricas es un aumento
en el nmero de macrfagos alveolares pigmentados e infiltracin por clulas
mononucleares que ms tarde se acompaa de hiperplasia de las clulas productoras de
moco (clulas caliciformes), fibrosis e hipertrofia del msculo liso con distorsin y estenosis
de los bronquiolos perifricos. Esta observacin destaca el papel que tiene el componente
inflamatorio en la fisiopatologa de la EPOC y por lo tanto en su enfoque teraputico. La
inflamacin peribronquiolar lesiona los sitios de unin con las paredes alveolares, lo cual
altera el retroceso elstico y facilita el cierre precoz de las vas areas perifricas durante
la espiracin. La hiperreactividad bronquial y la variabilidad de la obstruccin que se
observa en algunos pacientes con EPOC se correlacionan con la inflamacin de las vas
areas, la presencia de eosinfilos y la fibrosis bronquiolar. No se correlaciona con la
metaplasia mucosa, la hipertrofia de msculo liso o la severidad del enfisema que por s
mismos pueden producir obstruccin crnica severa. La importancia fisiopatolgica de las
sustancias oxidantes provenientes del humo del cigarrillo y la actividad metablica de los
neutrfilos y macrfagos alveolares y las posibilidades teraputicas de los antioxidantes
endgenos y exgenos es un campo de investigacin muy activo en la actualidad. Las
alteraciones de la relacin ventilacin/perfusin son responsables de la alteracin del
intercambio gaseoso que se manifiesta por hipoxemia desde las etapas iniciales1,2,3.

Aspectos Epidemiolgicos

Es la cuarta causa de mortalidad en el mundo, en el 2020 ser la quinta causa de


discapacidad. En Amrica Latina, el estudio PLATINO reporta que la EPOC est presente
en 7 a 19% de la poblacin mayor de 40 aos; el 80% sin diagnstico previo, lo que implica
que estn siendo solamente tratados por sus sntomas. En el Per se reporta una
prevalencia de 6.7%4 de adultos mayores de 40 aos que estara relacionada al bajo nivel
de consumo de cigarrillos, y en poblaciones de altura de la Sierra central se reporta estara
relacionada a la exposicin a combustin de biomasa, siendo de presentacin temprana,

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con predominio en la quinta dcada, sexo masculino, con tendencia al sobrepeso y


concentracin en grupos familiares1,2,4,5.

Factores de Riesgos Asociados

RELACIONADAS CON EL PACIENTE

a. Genticos (dficit hereditario de alfa1-antitripsina).

b. Antecedentes de cuadros de broncospasmo. Se denominar de forma transitoria


hiperreactividad bronquial hasta definir segn Flujograma de Enfermedades
Obstructivas el diagnstico.

c. Eventos sucedidos en el periodo de maduracin pulmonar

EXTERNOS AL PACIENTE

a. Tabaquismo activo (El humo del tabaco produce una inflamacin crnica en la va
area, en el parnquima y en la vascularizacin pulmonar.

b. Tabaquismo pasivo (equiparable al riesgo de EPOC en fumadores de 10 cigarrillos al


da), tabaquismo durante la gestacin.

c. Exposicin laboral.

d. Contaminacin atmosfrica y/o domestica (Biomasa).

e. Infecciones respiratorias en la infancia

TABAQUISMO.

El factor de riesgo ms importante en la EPOC es el tabaquismo. La supresin del tabaco


es una intervencin costo eficaz en la EPOC y es la principal medida para evitar el
desarrollo y progresin de la enfermedad. Los pacientes fumadores deben ser estimulados
al abandono del tabaco mediante el consejo mdico, los que presentan un grado moderado
o alto de dependencia nicotnica, es preciso tratarlos como enfermedad crnica.

La definicin operativa de Fumador o tabaquismo es: persona que ha fumado uno o ms


cigarros durante los ltimos 6 meses. Aqu incluimos al Fumador diario (fuma un cigarro al
da en los ltimos 6 meses) al Fumador ocasional (fuma menos de 1 cigarro al da), al

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Fumador pasivo (respira humo de cigarro de segunda mano o ambiental) y al ex-fumador


(no fuma al menos 6 meses)10.

Cuadro Clnico

Debe sospecharse en fumadores o ex-fumadores o en personas con antecedente de


exposicin a combustibles de la biomasa (humo de lea) con o sin sntomas. Los sntomas
incluyen:

a. Tos, generalmente productiva, con expectoracin crnica matutina.

b. Disnea (dificultad para respirar), predominantemente al ejercicio o esfuerzo fsico.

c. Sibilantes, sin predominio horario.

Debe considerarse que la ausencia de estas molestias no descarta enfermedad, debiendo


hacerse un descarte diagnstico en todas las personas que presenten los factores de
riesgo antes descritos.

VIII.I.3 Requerimientos Bsicos

RECURSOS MATERIALES CANTIDAD

Flujmetro. 01

Pulsioxmetro. 01

Estetoscopio. 01

RECURSOS HUMANOS

Mdico Encargado Estrategia TB 01

Enfermera Estrategia TB 01

Personal Tcnico Estrategia TB 02

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VIII.2 Consideraciones especificas

VIII.2.1 Diagnstico 1,2.

Factores de riesgo antes mencionados.

Sntomas sugestivos de EPOC, especialmente en pacientes con antecedentes de


tabaquismo crnico, o exposicin ambiental o laboral a partculas nocivas inhaladas como
la combustin de biomasa (RR: 1,5 a 6,6)

Examen fsico: Signos de obstruccin bronquial o de hiperinsuflacin pulmonar.

Como observaciones importantes para un buen manejo de la EPOC se debe tener en


cuenta lo siguiente:

a. El diagnostico confirmatorio de EPOC es definitivamente funcional, basado en la


espirometra.

b. Si el cuadro clnico es altamente sugestivo de EPOC pero por cualquier motivo las PFR
no estn disponibles, la alternativa vlida, tanto para el desempeo correcto del
personal de salud (mdicos y enfermeras), como para beneficio del paciente, es
catalogarlo como SOSPECHOSO DE EPOC. Esto permite mejorar la atencin de salud
y preservar los datos necesarios para la epidemiologa y la salud pblica.

c. Al igual que ambos, personal de salud y pacientes, procuran obtener acceso a los
servicios de imgenes de tecnologas modernas, es necesario que para el diagnstico
de EPOC, el personal de salud refiera al paciente hacia el servicio de neumologa ms
cercano para permitirle el acceso a las PFR y definir el diagnstico confirmatorio. En
los lugares donde no es posible aun este acceso, la categora SOSPECHOSO,
constituyen las alternativas cientficas y ticamente vlidas.

VIII.2.2 Diagnstico Diferencial.

Se debe diferenciar de otras enfermedades que tambin cursan con disminucin


crnica del flujo areo pero que tienen una causa especfica como:

Obstruccin de la va area superior

Fibrosis qustica

Bronquiectasias

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Asma

Cncer Pulmonar

Tuberculosis Pulmonar

VIII.2.3 Exmenes Auxiliares1,2.

a. Espirometra basal y con broncodilatador: Trastorno ventilatorio obstructivo que no


se modifica con aerosol broncodilatador y que no vuelve a la normalidad despus
de tratamiento apropiado. Imprescindible para establecer el diagnstico de EPOC y
valorar la gravedad de la obstruccin al flujo areo, indicada en cualquier fumador
mayor de 40 aos con o sin sntomas respiratorios. Se considera que hay
obstruccin al flujo areo si el cociente FEV1/FVC tras prueba de broncodilatacin
es inferior a 70%. Se recomienda repetir la espirometra forzada anualmente en
todos los pacientes diagnosticados de EPOC y de acuerdo al VEF1 se valorar el
grado de severidad.

b. Radiografa de trax: Signos de hiperinsuflacin pulmonar: aplanamiento de


hemidiafragmas, horizontalizacin de costillas, trax enfisematoso.

c. Pulsioximetra: Solo si se sospechan signos de insuficiencia respiratoria. Indicada si


el FEV1 es inferior al 50% del valor de referencia y en la prescripcin de
oxigenoterapia domiciliaria.

d. Otros exmenes a considerar son gasometra arterial, hemograma, perfil heptico,


test de caminata de 6 minutos, evaluacin de volmenes pulmonares, ndice de
BODE.

e. ndice BODE (Body mass index, flow Obstruction, Dyspnea scale and tolerance to
Exercice in the 6 minute walk test): ndice que valora el pronstico en pacientes con
EPOC basado en el ndice de Masa Corporal (IMC, Kg/m2), la obstruccin al flujo
areo medido por VEF1, la escala de disnea de acuerdo a la escala MMRC (de la
New York Heart Association NYHA) y la tolerancia al ejercicio en la prueba de la
Marcha de los 6 minutos. Se debe desarrollar en un establecimiento de salud que
cuente con Mdico Neumlogo Consultor o Consultor Regional en Tuberculosis y
Enfermedades Respiratorias.

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Se cuantifica segn el siguiente cuadro:

Variable 0 1 2 3
IMC > 21 < 21 ------- -------
VEF1 >65% 50-64% 36-49% <35%
Escala 01 2 3 4
Disnea
(MMRC)
Prueba de >350 m 250349 m 150249 m < 150 m
Caminata de
6 minutos

VIII.2.4 Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva.

MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS1,2.

Tiene como objetivo:

a. Prevenir el progreso de la enfermedad,

b. Controlar o aliviar sntomas,

c. Aumentar la tolerancia al ejercicio,

d. Mejorar el estado de salud,

e. Prevenir y tratar las complicaciones,

f. Prevenir y tratar las exacerbaciones,

g. Disminuir la mortalidad,

h. Prevenir o minimizar los efectos colaterales del tratamiento.

MEDIDAS EDUCATIVAS GENERALES.

a. Cesacin del tabaquismo: La supresin del tabaco es una intervencin costo


eficaz en la EPOC y es la principal medida para evitar el desarrollo y
progresin de la enfermedad. Los pacientes fumadores deben ser
estimulados al abandono del tabaco mediante el consejo mdico, los que
presentan un grado moderado o alto de dependencia nicotnica, es preciso
tratarlos como enfermedad crnica en la consulta de deshabituacin en las
unidades de salud mental.

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b. Instruirlo sobre la importancia de la utilizacin del medicamento

c. Ensearle como hacer la aplicacin correcta de los inhaladores

d. Ensearle a reconocer las manifestaciones clnicas de las exacerbaciones

e. Orientarle la aplicacin de la Vacuna antigripal anual y contra Neumococo


cada 5 aos en < 65 aos de edad.

f. Aportarle consejo nutricional.

TRATAMIENTO 1,2,6.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO.

Tratamiento en los establecimientos de atencin primaria de salud:

a. Pacientes con EPOC leve o moderada estable

b. Control de los pacientes con EPOC severa o muy severa (que deben tener
seguimiento por Consultor).

Los posibles efectos secundarios de la terapia de inhalacin con 2 agonistas, que


no contraindican su uso, incluyen:

Latidos cardiacos acelerados (taquicardia)

Nerviosismo, temblores, insomnio

Dolor de cabeza

Acidez estomacal o nusea

Los posibles efectos secundarios de la terapia de inhalacin con corticoides, que no


contraindican su uso, incluyen:

Garganta o boca resecas

Ronquera

Hongos en la boca o en la garganta (aftas)

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ESQUEMA DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE ESTABLE:

EPOC I: LEVE EPOC II: MODERAD0 EPOC III: GRAVE EPOC IV: MUY GRAVE

VEF1/CVF < 0.70


VEF1/CVF < 0.70 VEF1 < 30% Predicho
VEF1/CVF < 0.70 30% VEF1 < 50% O VEF1 < 50% predicho
VEF1/CVF < 0.70 50% VEF1< 80% del predicho falla respiratoria crnica
VEF1I. 80% del del predicho
predicho

- Reduccin activa de factores de riesgo; vacuna anti influenza.


II.
Educacin
- Adicionar broncodilatador de accin corta (cuando sea necesario)

Adicionar como tratamiento regular con uno o ms broncodilatadores de


accin prolongada (cuando sea necesario); adicionar rehabilitacin

Adicionar glucocorticoides inhalados si se repite


exacerbaciones

Adicionar oxigenoterapia
prolongada si presenta
falla respiratoria crnica

Adaptado de: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Updated 2009)

VEF1: Volumen Espiratorio Forzado al 1' segundo. CVF: Capacidad Vital Forzada.

VIII.2.5 Complicaciones.

Los factores pronsticos asociados a aumento de mortalidad en EPOC son:

a. Cada del FEV1.

b. PaO2 menor de 60 mmHg o SatO2 menor de 92% .

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c. Hematocrito mayor de 55% o bajo en pacientes bajo oxigenoterapia continua


domiciliaria.

d. Hipertensin pulmonar secundaria o Cor Pulmonar

e. Frecuencia de exacerbaciones

f. Estado nutricional

g. Valoracin multidimensional (BODE)*

h. Comorbilidad: Diabetes Mellitus, neoplasias, desnutricin, osteoporosis (son


las ms importantes)

Las complicaciones de EPOC incluyen:

a. Insuficiencia Respiratoria Crnica Agudizada.

b. Neumotrax espontneo secundario y Neumomediastino.

c. Neumona asociada.

d. Hipertensin pulmonar con Cor Pulmonale.

e. Broncospasmo refractario.

f. Tromboembolismo pulmonar (TEP).

g. Exacerbacin aguda de EPOC.

Se considera exacerbacin a la aparicin de uno o la combinacin de:

a. Aumento de expectoracin

b. Esputo purulento

c. Aumento de disnea

En el 50 a 75% de las exacerbaciones la causa es infecciosa; en ms de la mitad


de stos, es bacteriano: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae o
Moraxella catarrhalis. El resto estara causado por virus, Chlamydia pneumoniae u

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otros microorganismos. En EPOC grave (Estadio III o Estadio IV), considerar Gram
negativos.

DIAGNSTICO y MANEJO de EPOC EXACERBADO

EPOC EXACERBADO

- Disnea

- Expectoracin

- Expectoracin Purulenta

MANEJO HOSPITALARIO (1 ms condiciones)


- Fr > 25 x, T > 38.5, FC > 110 x
- Disnea al reposo o al hablar y/o comer
- Deterioro estado de conciencia
- Exacerbacin en paciente con O2 domiciliario
- No respuesta a tratamiento instaurado
- Comorbilidad: DM2, VIH, TBP, Cardiopata, Nefropata

SI NO
- O2 por Cnula Binasal a SatO2 > 90% Mantener tratamiento habitual
- Iniciar antibiticos IV: Cefalosporina Bromuro Ipratropio 3 puff cada 6 horas
(Ceftriaxona, Ceftazidime) Salbutamol 2 puff cada 4 horas
- Hidrocortisona 100 mg/ 8 h Amoxicilina 250 mg cada 6 horas
- Referencia a CENEX: Hemograma, Rx trax, Prednisona 1 mg/Kg peso por 5 das
AGA.

NO MEJORIA a las 48 72 horas MEJORIA a las 48 72 horas


Referencia a CENEX Continuar indicaciones
Interconsulta Neumlogo Consultor

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Se define como alta mdica de servicio de Urgencia y Emergencia si el paciente presenta


buena respuesta al tratamiento de una exacerbacin de EPOC. Esta alta ser dada por el
Mdico Neumlogo Consultor o Consultor Regional en Tuberculosis y Enfermedades
Respiratorias.

REFERENCIA al NEUMOLOGO CONSULTOR o CONSULTOR en


TUBERCULOSIS y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

1. Para confirmar diagnstico.

2. Evaluacin peridica de pacientes con enfermedad moderada y grave.

3. Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos

4. Presencia de cor pulmonale

5. Indicacin de oxigenoterapia continua domiciliaria

6. Prescripcin de rehabilitacin respiratoria

7. En presencia de exacerbaciones.

VIII.2.6 Criterios de referencia y contra referencia

Debe derivarse al Neumlogo Consultor o Consultor Regional en TB y


Enfermedades Respiratorias en los siguientes casos:

EPOC estadio III o IV

Exacerbacin de EPOC con criterios con hospitalizacin

En comorbilidades (cor pulmonale, desnutricin)

Indicacin de oxigenoterapia domiciliaria*

Necesidad de rehabilitacin pulmonar

Tratamiento del tabaquismo, en pacientes con intentos previos infructuosos

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Predominio de bullas o enfisema

Necesidad de terapia con nebulizacin en domicilio y/o corticoides orales de


forma continua

Valoracin de la incapacidad laboral y riesgo preoperatorio

Se plantea un monitoreo y seguimiento de acuerdo a la condicin de Ingreso o


Egreso del paciente al CENEX.

Condicin de Ingreso:

A nivel local se indicar bajo la sospecha clnica de EPOC (Tabaquismo o


exposicin al humo de lea, Tos crnica, Disnea progresiva); debiendo ser
evaluado por Neumlogo Consultor para el diagnstico e ingreso definitivo al
programa segn grado de severidad (ver algoritmo de Diagnostico y Clasificacin).

Seguimiento:

Los pacientes con estadio I y estadio II, recibirn evaluacin mensual a nivel local y
cada 03 meses en el CENEX hospitalario con espirometra.

Los pacientes con estadio III y estadio IV sern evaluados mensualmente en el


CENEX hospitalario, con controles al ingreso y cada 06 meses del ndice de BODE
y score de calidad de vida, deben recibir rehabilitacin respiratoria.

Condicin de Egreso:

Se debe considerar las siguientes condiciones:

EPOC CONTROLADO: sin exacerbaciones en 01 ao.

EPOC NO CONTROLADO: por lo menos 01 exacerbacin al ao.

FRACASO: Cuando cambia la condicin de GOLD (deterioro); para lo cual se


considera el control espiromtrico necesariamente.

ABANDONO DE TRATAMIENTO: falta a por lo menos 2 controles mensuales


consecutivos.

TRANSFERENCIA SIN CONFIRMAR: transferencia a otro EESS sin verificacin


de su llegada ni de condicin de egreso.

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Los casos de fracaso, ingresarn a una nueva cohorte, en la que se considere terapia
concomitantes a los inhaladores, segn el GOLD determinado (oxgenoterapia,
rehabilitacin pulmonar, corticoides inhalados o sistmicos, suplemento nutricional,
etc.)

La oxigenoterapia a largo plazo (>15h/da) se indica generalmente en pacientes con


EPOC en estadio IV: EPOC muy grave, que presentan1,2:

PaO2 igual o inferior a 55 mmHg o SaO2 inferior a 88%, con o sin hipercapnia; o

PaO2 entre 55 mm Hg y 60 mm Hg o SaO2 de 88%, si existen evidencias de


hipertensin pulmonar, edema perifrico sugestivo de insuficiencia cardiaca
congestiva o policitemia (hematocrito > 55%).

VIII.2.7 Flujogramas / Algoritmo.

Ver cuadros adjuntos en el texto, segn siguiente resumen:

CUADRO PAGINA
Tratamiento de EPOC 32
EPOC Exacerbado 34

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NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NAC

IX.1 Consideraciones generales

IX.1.1 Definiciones Operativas

Caso sospechoso: Individuo con tos y expectoracin, en el cual se agrega uno o ms de


los siguientes sntomas o signos: fiebre, dolor torcico, aumento de la frecuencia
respiratoria y presencia de crepitantes al examen fsico pulmonar.

Caso no confirmada: Caso sospechoso con factor epidemiolgico y riesgo para padecer
la NAC.

Caso confirmado: Caso sospechoso con criterio radiolgico confirmado.

Poblacin Objetivo:

Evaluacin de todo paciente > 15 aos de edad con sntomas respiratorios que consulta al
establecimiento de salud.

Evaluacin de todo sintomtico respiratorio, con baciloscopa negativa en diagnstico


diferencial de Tuberculosis Pulmonar.

Pacientes sintomticos respiratorios con antecedente de tabaquismo.

IX.1.2 Conceptos Bsicos

Definicin1,2

Presencia de sntomas y signos secundarios a infeccin del tracto respiratorio inferior que
compromete al parnquima pulmonar, que se acompaan de imgenes radiolgicas para
las cuales no existe una explicacin alternativa, que se adquiere en el seno de la
comunidad o en pacientes hospitalizados en los dos primeros das del ingreso.

Etiologa 1,2,3

La causa ms frecuente de NAC es de origen bacteriano. Se reconoce que el Neumococo


(Estreptococos pneumoniae) es el germen ms frecuentemente asociado a NAC en
poblacin general.

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Las bacterias ms frecuentes en poblacin general son Neumococo, Moraxella catharralis


y Haemophilus influenzae. Los virus son ms frecuentes en poblacin peditrica, en
mayores de 15 aos y adultos debemos considerar a los virus Influenza A y B como
etiologa frecuente.

Fisiopatologa1,2,3,4

La infeccin del parnquima pulmonar y la consecuente respuesta inflamatoria conducen


desde el punto de vista de la mecnica respiratoria a una disminucin de la distensibilidad
pulmonar y de los volmenes pulmonares, especialmente a expensas de la capacidad
funcional residual. El intercambio gaseoso se ve comprometido en forma caracterstica
provocando grados variables de hipoxemia secundaria al desarrollo de alteraciones
ventilacin-perfusin y de cortocircuitos intrapulmonares como consecuencia del remplazo
del aire alveolar por exudado inflamatorio. El trabajo respiratorio se incrementa como
resultado del aumento en las demandas ventilatorias y el incremento de las cargas
elsticas generadas por el parnquima pulmonar enfermo. Finalmente, los mecanismos
mediante los cuales los microorganismos pueden llegar al tejido pulmonar son:

a. Va inhalatoria: La mayora de los microorganismos estn en el rango de 0.5 a 2.0 um


de dimetro; por lo tanto, podrn alcanzar la unidad respiratoria terminal. Sin embargo,
la mayora de las neumonas no ocurren por esta ruta, excepto en el caso de aquellas
causadas por micobacterias, hongos, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Legionella pneumophila, virus y rickettsias, lo que explica su tendencia a
la presentacin epidmica, especialmente en grupos cerrados de poblacin.

b. Aspiracin de contenido orofarngeo: Es el mecanismo responsable de la mayora de


las neumonas bacterianas, en el cual juega un papel fundamental el patrn de
colonizacin bacteriana del tracto respiratorio superior.

c. Diseminacin hematgena a partir de un foco sptico distante.

d. Contigidad: Extensin directa de un foco infeccioso al tejido pulmonar.

Aspectos Epidemiolgicos

Se estima una incidencia de 5 15% en poblacin adulta de NAC a nivel mundial. Es ms


frecuente en varones, en los extremos de la vida, mayores de 65 aos, en la estacin de
invierno y en personas con factores de riesgo asociados. En pases desarrollados se
estima que hasta 0.1 0.4% de casos de NAC requieren hospitalizacin, con un 1% de
estos pacientes que requieren evaluacin en Unidad de Cuidados Intensivos UCI.

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Se estima una mortalidad que flucta entre 1 5% de los casos de NAC ambulatorios, 6
14% de los casos que requieren hospitalizacin, y entre 35 50% de los casos que
ingresan a UCI1,2,3.

Factores de Riesgos Asociados

Los factores de riesgo asociados a NAC son1,2,3:

a. Edad avanzada.

b. Comorbilidad (asma, EPOC, cardiopatas, diabetes mellitus, hepatopatas,


enfermedad renal, neoplasias, Hipertensin arterial).

c. Pacientes postrados crnicos.

d. Tabaquismo

e. Malnutricin por defecto.

f. Deterioro del estado mental.

g. Esplenectoma.

h. Tratamiento crnico con corticoides

i. Alcoholismo

j. Hacinamiento

k. Sospecha de aspiracin (alcohlico, epilptico, laringectomizados, enfermedad


periodontal, trastornos de conciencia y de la deglucin).

Cuadro Clnico

Debe sospecharse cuadro de NAC en pacientes que cursen con cuadro agudo de menos
de 14 das de evolucin que se caracterice por fiebre, tos con expectoracin muco-
purulenta (generalmente color verdosa) malestar general y decaimiento, que se puede
acompaar de dolor torcico tipo pleurtico y disnea.

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Al examen fsico se puede evidenciar taquipnea, taquicardia, tirajes, mucosas secas y, en


adultos mayores, confusin. A la auscultacin podemos evidenciar la presencia de
crepitantes finos hmedos localizados.

En adolescentes y adultos jvenes son frecuentes las neumonas atpicas (Mycoplasma y


chlamydias) que cursan con tos sin expectoracin, escasa fiebre, manifestaciones
extrapulmonares: mialgias, dolor de garganta; y pueden presentar disociacin clnico
radiolgica con pocos hallazgos al examen fsico. En los pacientes en edad avanzada, y
aquellos con comorbilidades, las formas de presentacin pueden ser atpicas con ausencia
de fiebre o tos, empeoramiento de las enfermedades crnicas de base, y lo que se
denomina sndrome confusional: anorexia, prdida del equilibrio, alteraciones de la
conciencia, atencin, percepcin, pensamiento, memoria, conducta psicomotriz,
emociones y/o del ciclo sueo-vigilia1,2,3.

IX.1.3 Requerimientos Bsicos

RECURSOS MATERIALES CANTIDAD

Flujmetro. 01

Pulsioxmetro. 01

Estetoscopio. 01

RECURSOS HUMANOS

Mdico Encargado Estrategia TB 01

Enfermera Estrategia TB 01

Personal Tcnico Estrategia TB 02

IX.2 Consideraciones especficas

IX.2.1 Diagnstico 1,2,3.

El diagnstico se basa de acuerdo al criterio clnico (cuadro clnico segn descripcin


previa).

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Existe un criterio radiolgico que se basa en la presencia de una lesin tipo consolidacin
(radiopacidad homognea con presencia de broncograma areo sin bordes definidos) de
reciente aparicin y no atribuible a otras causas, con o sin derrame pleural. La radiografa
de trax anormal agudo en un paciente con cuadro clnico respiratorio agudo compatible es
el estndar para el diagnstico de NAC.

Hay que considerar que existe un criterio bacteriolgico, basado en el aislamiento en


muestra de buena calidad de esputo (> 25 leucocitos/100 campos y < 10 clulas
epiteliales/100 campos) de Gram y Cultivo para grmenes comunes. Pero este criterio no
debe hacer esperar el inicio de la terapia antibitica.

IX.2.2 Diagnstico Diferencial.

El diagnstico diferencial incluye otros procesos infecciosos o alteraciones radiolgicas


similares a NAC:

a. Infecciones respiratoria altas.

b. Bronquitis aguda.

c. Tuberculosis pulmonar.

d. Cncer Pulmonar.

e. Bronquiectasias infectadas.

f. Exacerbacin de una EPOC.

g. Ndulo o Masa pulmonar.

h. EPID o fibrosis pulmonar

i. Otros cuadros que presenten imagen radiogrfica de consolidacin.

IX.2.3 Exmenes Auxiliares

Podemos dividirlo en un paquete bsico y un paquete para pacientes con comorbilidades.

El paquete Bsico incluye radiografa de trax, rea y BK directo de esputo.

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La finalidad de este paquete es descartar otros diagnsticos diferenciales que ameriten


mayor evaluacin y estudio, bsicamente tuberculosis pulmonar (TBP).

El paquete para pacientes con comorbilidades incluye hemograma, glicemia basal, AGA,
electrolitos, creatinina, transaminasas, hemocultivos (por 2) y Gram y cultivo de esputo
para grmenes comunes.

IX.2.4 Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva.

MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS1,2,3.

MEDIDAS GENERALES:

Orientar el reposo.

Recomendar el incremento de la ingesta de lquidos.

Recomendar que no consuma lquido fro en exceso.

Orientar que se evite la exposicin tabquica.

Recomendar que no ingieran bebidas alcohlicas.

PREVENCIN Y MEDIDAS DE PROMOCION EN LA COMUNIDAD.

Acciones comunitarias para promover hbitos saludables: Evitar el hacinamiento,


alcoholismo, tabaquismo y otras adicciones.

Vacunacin Antigripal (Influenza): Aplicar anualmente a personas incluidas en


grupos vulnerables especialmente expuesto, tales como persona mayores de 65
aos, personas que se encuentran en hogares de ancianos, trabajadores de la
salud, militares y otros, inmunodeprimidos.

Otras orientaciones: Consejo nutricional, control de las enfermedades crnicas,


movilizacin temprana y rehabilitacin respiratoria en pacientes postrados crnicos,
preservacin de la higiene orofarngea, atencin estomatolgica peridica.

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TERAPUTICA.

Existen varias clasificaciones de NAC. Aqu recomendaremos las dos ms utilizadas.


Una primera clasificacin de acuerdo a la presencia de comorbilidades y/o factores de
riesgo asociados1:

GRUPO CARACTERISTICA TRATAMIENTO


I Sin comorbilidad ni factores de riesgo Ambulatorio
II Comorbilidad sin factores de riesgo Ambulatorio
III Comorbilidad y factores de riesgo Hospitalizado
IV Criterios mayores para UCI: Necesidad VM, Shock sptico. Hospitalizado en
Menores: PAS<90, PaO2/FiO2<250, compromiso multilobar. UCI

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Otra clasificacin se basa en la escala pronstica de mortalidad denominada CRB-651,2,3.

Escala CRB-65:

Confusin (1), Respiracin > 30 x (1), PAS < 90 mmHg (1), Edad > 65 (1).

0 puntos. 2 3 puntos.
Tratamiento AMBULATORIO Tratamiento HOSPITALIZADO
Amoxicilina/AC 1 g VO c/12h Evaluacin por UCI.
Cefuroxime 500 mg VO c/12h
Azitromicina 500 mg VO c/24h

1 punto.
Tratamiento HOSPITALIZADO
Iniciar:
Ceftriaxona 2 EV c/24 h +/-
Azitromicina 500 mg VO c/24 h

El tratamiento antibitico de la NAC se iniciar en la mayora de las ocasiones de forma


emprica y ambulatoria.

Es recomendable que se evite la utilizacin de quinolonas (Ciprofloxacino, Levofloxacino,


Moxifloxacino) en pacientes con sospecha clnica-epidemiolgica de TB por el riesgo de
adquirir resistencia.

Aunque la duracin exacta del tratamiento antibitico resulta difcil de establecer, es


aceptado de 7 a 10 das en el primer nivel de atencin

La curacin clnica precede a la resolucin radiolgica, siendo inclusive ms lenta en


pacientes adultos mayores.

Los efectos adversos del tratamiento estn de acuerdo a los descritos por cada grupo
antibitico.

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Est descrito un efecto radiolgico paradjico (empeoramiento de lesiones en radiografa


de trax) que se evidencia en pacientes hospitalizados, generalmente en adultos mayores
de 65 aos con neumona bacteriana neumoccica.

RECOMENDACIONES PARA LA EVOLUCIN Y SEGUIMIENTO.

No prescribir cambio de antibiticos antes de las 72 horas.

Si despus de tres das de evolucin no hay mejora, se debe remitir al hospital y valorar
solicitar una nueva radiografa de trax para descartar complicaciones de la enfermedad.

Si se presentan manifestaciones digestivas, se puede agregar un anticido.

Si hay buena evolucin clnica, la radiografa evolutiva de trax debe realizarse a los 21
das del comienzo del cuadro clnico.

SIGNOS DE ALARMA (RIESGO ALTO DE MORTALIDAD)

Se consideran las siguientes condiciones como signos de alarma:

CRB-65 > 1.

Presencia de comorbilidad referida como factor de riesgo

Mala evolucin clnica a las 48-72 horas: progresin de disnea, persistencia de fiebre.

Compromiso radiolgico multilobar, con derrame pleural o cavitacin

Los pacientes que constituyan casos

Pacientes con intolerancia y /o alergia a los antimicrobianos propuestos

Hemoglobina menor de 9 g/l, Leucocitos menos de 4000 o ms de 20000 por L

Si se dispone, oximetra de pulso en reposo menor de 90%

PRONSTICO5.

La valoracin est en relacin directa con la puntuacin en la escala CRB-65:

PUNTAJE MORTALIDAD

0: Riesgo Bajo 1 1-5%

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1: Riesgo Intermedio 9 15%

2 3: Riesgo Alto 25 50%

IX.2.5 Complicaciones.

La poblacin en riesgo de presentar complicaciones son:

Personas mayores de 65 aos de edad.

Personas internadas en instituciones cerradas.

Nios y adultos con enfermedades crnicas como: EPOC, asma, fibrosis


qustica. Cardiopatas, diabetes mellitus, nefropatas, cirrosis heptica,
alcoholismo, asplenia funcional o anatmica, hemoglobinopatas e
inmunodeficiencias incluyendo la provocada por frmacos e infeccin por
VIH.

Mujeres gestantes que se encuentren en el segundo trimestre.

Las complicaciones ms frecuentes son:

Derrame paraneumnico y Empiema bacteriano.

Absceso pulmonar.

Hidroneumotrax o Neumotrax espontneo secundario.

Sepsis que requiera Unidad de Cuidados Intensivos UCI.

IX.2.6 Criterios de Transferencia

DERIVACION al HOSPITAL de MAYOR COMPLEJIDAD:

Se recomienda la derivacin a un establecimiento de mayor complejidad a aquellos


pacientes que presenten NAC y tengan comorbilidad asociada. En la informacin
tcnica actualmente disponible, no se halla alguna escala pronstico que presente
valores predictivos incuestionables para definir el riesgo de muerte, por tanto en la

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decisin del ingreso hospitalario debe prevalecer el juicio clnico y la


individualizacin ante cada paciente.

Se recomienda la utilizacin de la valoracin CRB-65, un predictor de gravedad de


fcil utilizacin y simplificada a 4 elementos a quienes se les asigna un punto por su
presencia: Confusin (orientacin en tiempo, espacio y persona); Frecuencia
respiratoria > 30/min; Presin arterial baja, sistlica (= 90 mm Hg) o diastlica (= 60
mm Hg); Edad > 65 aos.

CRITERIOS DE ALTA.

En los pacientes hospitalizados, se considera que el paciente puede continuar su


tratamiento de forma ambulatoria si presenta los criterios de alta:

Adecuada tolerancia oral

Afebril por lo menos 48 horas.

Frecuencia cardiaca y respiratoria dentro de lmites normales.

Saturacin de O2 superior a 90%

Soporte social/familiar adecuado.

Estado de conciencia basal, previo a la NAC.

Se plantea un monitoreo y seguimiento de acuerdo a las siguientes condiciones de


Egreso del paciente:

Curado: paciente que completa satisfactoriamente el tratamiento, que permanece


afebril ms de 2 das, con o sin sntomas respiratorios.
Fracaso: paciente que no responde al tratamiento. Se define como NAC que no
responde cuando hay persistencia o empeoramiento de los sntomas en la fase
inicial. Se define como NAC de lenta resolucin aquella que evidencia persistencia
de imgenes radiolgicas a las 4-6 semanas.
Fallecido: persona fallecida durante el tratamiento de NAC.
Abandono: paciente que no acude a consulta de evaluacin del 3 da.
Transferido: paciente que se transfiere a otro establecimiento y se desconoce su
condicin de egreso.

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IX.2.7 Flujogramas / Algoritmo.

Ver cuadros adjuntos en el texto, segn siguiente resumen:

CUADRO PAGINA
Clasificacin NAC 44
Escala CRB-65 45
Pronstico segn CRB-65 47

IX. INFECCIN DE LA VA RESPIRATORIA ALTA IVRA.

IX.1 Consideraciones generales

IX.1.1 Definiciones Operativas (de acuerdo a Gua Tcnica de Vigilancia de


influenza y otros Virus DGE 2007 MINSA)

Caso Sospechoso IVRA: Paciente con cuadro clnico compatible con algn
diagnstico sindrmico.

Caso Sospechoso de Influenza: Paciente que presente de forma aguda fiebre


mayor de 38 que se acompaa de tos, dolor garganta, mialgia o rinorrea, disnea.

Caso Confirmado de Influenza: caso sospechoso de Influenza con prueba


molecular confirmatoria de infeccin por virus Influenza.

IX.1.2 Conceptos Bsicos

Definicin1

Las IVRA incluyen un amplio espectro de enfermedades infecciosas de etiologa


predominantemente viral, que incluye la Rinitis, Rinosinusitis o Sinusitis,
Rinofaringitis o Resfro comn, Faringitis, Amigdalitis, Epiglotitis, Laringitis,
Laringotraquetis y Traquetis.

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Poblacin Objetivo

Evaluacin de todo paciente > 15 aos de edad con sntomas respiratorios que
consulta al establecimiento de salud.

Evaluacin de todo sintomtico respiratorio, con baciloscopa negativa en


diagnstico diferencial de Tuberculosis Pulmonar.

Pacientes sintomticos respiratorios con antecedente de asma.

Pacientes sintomticos respiratorios con antecedente de tabaquismo.

Paciente con antecedente de tabaquismo.

Etiologa1,2

La etiologa ms frecuente es de origen viral. En los nios, el origen viral alcanza al


40% de los casos, mientras que en adultos, el origen viral puede ser la etiologa en
hasta el 60% de los casos.

Se han descrito hasta 150 agentes etiolgicos. Los virus ms frecuente son los
Rinovirus y Coronavirus, representando casi la cuarta parte de los casos.

Fisiopatologa1,2

La transmisin ms frecuente es por va inhalatoria. Sin embargo, otras formas de


transmisin son por contacto directo a la mucosa (mano-nariz o mano-boca).

Posteriormente, el agente etiolgico invade la mucosa de la va area, con el inicio


de la cascada inflamatoria responsable de la sintomatologa propia de este
sndrome.

Aspectos Epidemiolgicos1,2

Las IVRA son la enfermedad aguda ms frecuente en consulta mdica de


establecimientos de atencin primaria de salud en poblacin general. La
enfermedad ms frecuente es la Rinofaringitis aguda o Resfro comn. Esta

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enfermedad llega a afectar a las personas mayores de 15 aos entre 4 6


episodios por ao.

En poblacin con factores de riesgo los cuados de IVRA pueden complicarse con
NAC.

Factores de Riesgos Asociados1,3

Considerando que esta enfermedad afecta a poblacin general hasta 6 veces al


ao, solo vamos a considerar los factores de riesgo para complicaciones y
mortalidad que se han descrito en IVRA secundarios a Influenza A.

Adultos mayores de 65 aos.

Hipertensin arterial

Obesidad y Diabetes tipo 2, especialmente si est no controlada.

Enfermedad crnica pulmonar: EPOC, Asma, TBP.

Enfermedad cardiovascular, renal y/o heptica.

Trastorno neurolgicos.

Gestante, especialmente del 1 trimestre.

Estado de inmunosupresin: infeccin VIH, corticoterapia prolongada, Artritis


Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistmico, otras colagenopatas Cncer,
desnutricin crnica.

Cuadro Clnico1

Las manifestaciones clnicas son inespecficas e incluyen: congestin nasal y


conjuntival, rinorrea, dolor farngeo, odinodisfagia, tos, expectoracin verdosa o
muco-purulenta, disfona, otalgia, disnea, cefalea, mialgia, fiebre, hiporexia,
malestar general. Puede acompaarse de sntomas digestivos como dolor
abdominal, diarrea, nusea y vmitos.

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IX.1.3 Requerimientos Bsicos

RECURSOS MATERIALES CANTIDAD

Flujmetro. 01

Pulsioxmetro. 01

Estetoscopio. 01

RECURSOS HUMANOS

Mdico Encargado Estrategia TB 01

Enfermera Estrategia TB 01

Personal Tcnico Estrategia TB 02

IX.2 Consideraciones especificas

IX.2.1 Diagnstico1

El diagnstico es bsicamente basado en el cuadro clnico. Hallazgos del examen


fsico incluyen:

Congestin inflamatoria en mucosas de fosas nasales, faringe y conjuntiva.

En orofaringe se puede encontrar descarga nasal posterior y presencia de


ppulas, vesculas y exudado purulento.

Incremento de volumen y signos inflamatorios de amgdalas.

Adenopatas en cadena cervical anterior.

Estridor larngeo. A la auscultacin podemos encontrar sibilantes.

Dolor a la palpacin de zona anatmica de senos paranasales frontales y


maxilares.

Dolor a la palpacin de laringe en caso de Epiglotitis.

Signos de efecto postusgeno: hemorragia conjuntival, petequias en cuello.

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Los diagnsticos sindrmicos sern:

Rinofaringitis o Resfro Comn: molestia farngea, secrecin nasal


acuosa y estornudos que se acompaa de fiebre.

Faringoamigdalitis: odinofagia, fiebre y malestar general con signos de


congestin de amgdalas.

Otitis: otalgia, fiebre e hipoacusia. Suele ser precedida por cuadro de


resfro comn.

Epiglotitis: fiebre, disnea, odinofagia, estridor y disfona.

Laringitis: disfona y estridor larngeo.

Sinusitis: secrecin nasal persistente que se acompaa de cefalea y


malestar general.

IX.2.2 Diagnstico Diferencial.

El diagnstico diferencial incluye:

Asma agudo, EPOC exacerbado, NAC, Tromboembolismo pulmonar (TEP).

IX.2.3 Exmenes Auxiliares

Debe solicitarse pruebas basales a todo paciente con IVRA, especialmente de


descarte de otras enfermedades: Radiografa de trax, BK directo de esputo (2).

Adicionalmente, segn el caso particular, se puede solicitar: hemograma, glucosa


basal, rea, creatinina, AGA, hemocultivo, cultivo de esputo.

En nuestro medio, el Instituto Nacional de Salud INS tiene pruebas moleculares


para la deteccin de virus respiratorios como Influenza, Parainfluenza, Virus
Sincitial Respiratorio y Adenovirus.

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IX.2.4 Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva.

Las IVRA generalmente se auto limitan. Su manejo es bsicamente de soporte y


medidas higinicos-dietticos1,4.

Debe reservarse el uso de antibiticos cuando la sospecha bacteriana es alta.

MEDIDAS GENERALES.

Cubrir la boca y la nariz al estornudar y toser. Se prefiere pauelo descartable. En


caso no se disponga de uno, se debe utilizar el pliegue del codo. Se recomienda no
utilizar las palmas de la mano.

Lavarse las manos con agua y jabn de forma frecuente.

Mantener los ambientes ventilados.

Mantener una hidratacin adecuada.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.

Analgsicos y antipirticos. Se recomienda Paracetamol a dosis de 500 mg cada 6-


8 horas.

Antitusgenos. Solo se recomienda su uso en casos de Traquetis severa.

Antibiticos. Se recomienda solo si la sospecha infecciosa bacteriana es alta. Se


recomienda el empleo de macrlidos (Eritromicina, Claritromicina y Azitromicina),
Cefuroxima, Amoxicilina y Amoxicilina/Ac. Clavulmico, Cotrimoxasol, Penicilina B.
el uso de inyectables est remendado en pacientes que no toleren va oral o ante
sospecha de pobre adherencia al tratamiento oral.

TRATAMIENTO DE CASO PROBABLE DE INFLUENZA

El tratamiento en domicilio de pacientes sin factores de riesgo incluye reposo en


cama, aislamiento domiciliario y el empleo de antipirticos y analgsicos.

El tratamiento de pacientes con factores de riesgo incluye hospitalizacin en


ambiente de aislamiento y el inicio de terapia antiviral.

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IX.2.5 Complicaciones.

Las complicaciones incluyen:

Absceso periamigdaliano.

Sepsis de punto de partida pulmonar

NAC severa o grave

Descompensacin de enfermedad crnica de base: cardiopata, nefropata,


neumopata, hepatopata.

IX.2.6 Criterios de Transferencia

La presencia de los siguientes signos de alarma obliga a derivacin a mdico


Neumlogo Consultor o establecimiento de mayor complejidad y capacidad
resolutiva:

Disnea, cianosis, dolor torcico, vmitos o diarreas persistentes, deshidratacin


moderada-severa, trastorno del sensorio, deterioro agudo de estado
hemodinmico, empeoramiento de enfermedad crnica.

Sospecha de absceso periamigdaliano: tumoracin farngea dolorosa con disfagia


progresiva y fiebre.

Caso probable de Influenza con factores de riesgo.

Caso de tos coqueluchoide: golpes o accesos de tos con cianosis, emetizante,


con protrusin de la lengua que origina un estridor larngeo inspiratorio
prolongado.

X. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

a. La presente Gua indica el manejo y evaluacin del paciente con enfermedad


respiratoria crnica.

b. Toda persona sintomtica respiratoria debe ser evaluada segn Norma Tcnica
TB MINSA para descarte de TBP.

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c. Toda persona sintomtica respiratoria con baciloscopa y radiografa de trax


normal debe ser evaluado en Estrategia AITERPAL para descarte de
enfermedad obstructiva: Asma o EPOC.

d. El diagnstico y estadio de Asma y EPOC debe valorarse por espirometra.

e. Las personas con NAC deben evaluarse segn CRB-65 para definir la terapia a
prescribir.

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

BIBLIOGRAFA ASMA:

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Asthma GINA (Update 2007).

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7. Gibson G. Chapter 42: Drugs. En: Barnes P, Drazen J, Rennard S, Thomson N.


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8. Sapey E, Stockley R. COPD Exacerbations 2: Aetiology. Thorax 2006; 61: 250-


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9. Celli B, Barnes P. Exacerbatios of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.. Eur


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10. Gua Nacional de Abordaje Tcnico al Tabaquismo. Per 2010. Colegio Mdico del
Per.

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Neumona Adquirida en la Comunidad. Nueva Normativa de la Sociedad Espaola
de Neumologa y Ciruga Torcica SEPAR. Arch Bronconeumol 2010; 46(10):
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Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en Adultos. OPS. Per 2009.

4. Kradin R. Chapter 114: The Pathology of Pulmonary Infection. En: Fishmans


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Thorax 2003; 58: 377-382.

BIBLIOGRAFIA IVRA:

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Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. 4th Ed.

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3. Rothberg M, Haessler S, Brown R. Complications of viral Influenza. Am J Med. 121


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4. Durand M. Chapter 118: Infections of the Upper Respiratory Tract. En: Fishmans
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XII. ANEXOS

ANEXO 1. INDICADORES

INDICADORES EPIDEMIOLGICOS
INDICADOR DEFINICION
Caso de Asma Pacientes con Asma / SR no TB
Caso de Sospecha de Asma Pacientes con Asma Sospechoso / SR
Caso de Asma Confirmado Pacientes con Asma Confirmado / SR
Caso de EPOC Pacientes con EPOC / SR
Caso de EPOC Sospechoso Pacientes con EPOC Sospechoso /
SR
Caso de EPOC Confirmado Pacientes con EPOC Confirmado / SR
Caso de NAC Pacientes con NAC / Sntomas
Respiratorios < 14 das
Caso de IVRA Pacientes con IVRA / Sntomas
Respiratorios < 14 das

INDICADORES de EVALUACION DE PROGRAMA


INDICADOR DEFINICION
ASMA
Flujometras Diagnsticas N flujometras / SR no TB
Espirometras Diagnsticas N Espirometras / Caso de Asma
Baciloscopas en pacientes con Asma N BK de esputo / Caso de Asma
Asma Controlados Paciente con Asma Controlado /
Casos de Asma
EPOC
Espirometras Diagnsticas N Espirometras / Caso de EPOC
Baciloscopas en pacientes con Asma N BK de esputo / Caso de EPOC
Asma Controlados Paciente con EPOC estable / Casos
de EPOC
NAC
NAC confirmada N Radiografa Trax / Casos de NAC
NAC curado N de casos de NAC curado / Casos
de NAC

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ANEXO 2. RESPONSABILIDADES POR NIVELES DE ATENCIN

ACTIVIDAD RESPONSABILIDAD ESTABLECIMIENTO

a desarrollar de supervisin supervisado

Implementacin de la Responsable de la Estrategia Nivel Central del MINSA


Normatividad de la Nacional de Prevencin y Control
Estrategia PAL de TB del MINSA

Implementacin de la Responsable de la Estrategia Direccin de Salud


Estrategia PAL a Regional de Prevencin y Control
Nivel Regional de TB del MINSA Direccin Regional de
Salud

Implementacin de la Responsable de la Estrategia Local Hospital


Estrategia PAL a de Prevencin y Control de TB del
Nivel Local MINSA Centro de Salud

Monitoreo y Responsable de la Estrategia Hospital


Evaluacin de la Nacional y Regional de Prevencin
Estrategia PAL y Control de TB

Monitoreo y Responsable de la Estrategia Local Centro de Salud


Evaluacin de la de Prevencin y Control de TB del
Estrategia PAL Hospital

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ANEXO 3. PULSIOXIMETRA

DEFINICION.

La pulsioximetra es un procedimiento que se utiliza para medir el nivel de oxgeno (o


saturacin de oxgeno) en la sangre. Se considera un indicador general no invasivo e
indoloro de la oxigenacin de los tejidos.

TECNOLOGIA.

La tecnologa de la pulsioximetra utiliza la capacidad de absorcin de la luz de la


hemoglobina y la naturaleza pulstil del flujo sanguneo en las arterias para ayudar a
determinar el estado de oxigenacin en el cuerpo. En primer lugar, existe una diferencia de
color entre la hemoglobina arterial saturada de oxgeno, que es de color rojo brillante, y la
hemoglobina venosa sin oxgeno, que es ms oscura. En segundo lugar, con cada pulso o
latido del corazn hay un aumento leve del volumen de sangre que fluye por las arterias.
Debido al aumento del volumen sanguneo, aunque pequeo, existe un aumento asociado
en la hemoglobina rica en oxgeno. Esto representa la cantidad mxima de hemoglobina
rica en oxgeno que pulsa a travs de los vasos sanguneos.

INDICACIONES.

Patologa pulmonar crnica: EPOC, Asma severo, NAC.

Cardiopata, Nefropata.

Indicacin de O2-domiciliario.

FACTORES que ALTERAN los RESULTADOS.

Inhalacin de humo o monxido de carbono (CO): no se distingue entre saturacin


de O2 en la hemoglobina y la saturacin de Carboxihemoglobina.

Disminucin del flujo sanguneo en los vasos perifricos

Luz directa en la sonda de oximetra

Movimiento de la zona a la que est conectada la sonda

Anemia grave (disminucin de glbulos rojos)

Calor o fro extremo de la zona a la que est conectada la sonda

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Inyeccin reciente de colorante de contraste

PROCEDIMIENTO.

Antes del procedimiento

Explicar el procedimiento y le ofrecer oportunidad de formular las preguntas que


tenga el paciente al respecto.

No se requiere realizar un ayuno antes del examen.

Si se utilizar una sonda para dedo, se solicitar a la paciente que se quite el


esmalte de uas.

Durante el procedimiento

La pulsioximetra puede realizarse de forma ambulatoria.

Por lo general, la pulsioximetra sigue este proceso:

1. Se colocar un dispositivo con forma de pinza llamado sonda (funciona como un


broche para la ropa pero no pellizca) en el dedo o en el lbulo de la oreja. Como
alternativa, se le puede colocar una sonda adhesiva en la frente o en el dedo.

2. Se puede dejar colocada la sonda para un monitoreo continuo o se puede usar para
obtener una sola lectura.

3. A menos que se vaya a realizar un monitoreo continuo, se quitar la sonda despus de


la prueba.

Despus del procedimiento

Por lo general, no se requiere ningn tipo de cuidados especiales despus de una


pulsioximetra.

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ANEXO 4. MEDIDOR DE FLUJO ESPIRATORIO PICO O FLUJMETRO (FEP)


FLUJOMETRA

Un medidor del flujo de exhalacin mximo o flujo espiratorio pico es un dispositivo que
mide la rapidez de expulsin del aire de los pulmones del paciente asmtico. En un ataque
de asma, la va area disminuye su luz, lo que dificulta la respiracin. Utilizar el FEP
peridicamente ayuda a monitorear el asma, ya que puede avisar al paciente cuando la va
area se est estrechando, inclusive antes de que empiecen los sntomas. De esta manera
puede continuar con el plan de rescate que se le brinde al paciente (iniciar medicacin de
rescate).

Cmo Utilizar el medidor del flujo de exhalacin mximo:

1. Pngase de pie y sostenga el flujmetro en la mano del paciente con la boquilla


mirando hacia l o ella.

2. Mueva el indicador al fondo de la escala.

3. Pida al paciente que tome una respiracin profunda, llenando completamente de aire
sus pulmones.

4. Coloque la boquilla en la boca del paciente entre sus dientes y cierre fuertemente sus
labios alrededor de la boquilla.

5. Haga que el paciente sople una vez, tan rpido y fuerte como le sea posible.
Asegrese de que la lengua y los dientes no obstruyan el agujero de la boquilla. Si el
paciente tose mientras est soplando, mueva el indicador al fondo de la escala y repita
el procedimiento.

6. Lea la escala mirando el nmero al lado del indicador. sta es la medida del flujo
espiratorio.

7. Repita los pasos 1-6 dos veces ms.

8. Use el ms alto de los tres soplos como la medida de flujo mxima y escriba este
nmero en el diario de asma del paciente.

A continuacin se presenta una tabla de calores del FEP en nios y adultos por sexo y una
tabla de interpretacin de resultados.

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VALORES de FEM en nios y adultos.

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Tabla. Interpretacin y Recomendaciones al utilizar FEP.

Buen control. Seguir con el mismo


FEP >80%
tratamiento.

FEP 50-80% Doblar el tratamiento de base.

FEP <50% Urgente al mdico.

ANEXO 5.USO DE INHALADORES

La medicacin inhalatoria es una pieza clave para el tratamiento del asma. No obstante
una tcnica correcta de inhalacin es fundamental para que esta medicina sea eficaz
(sobre todo en el caso de los corticoides inhalados: Beclometasona, Fluticasona o
Budesonida). Desgraciadamente entre un 30-70% de los pacientes que no han sido
entrenados en su uso, utilizan una tcnica deficiente.

Pasos para Comprobar la Cantidad de Medicacin que queda en su Inhalador


Si el cartucho es nuevo, est lleno
Si ha sido utilizado repetidamente, este puede estar vaco. (mirar en el etiquetado cuantas
dosis contiene).
Para comprobar cuanta medicacin todava queda en el inhalador, poner el cartucho
metlico (sin el adaptador bucal de plstico) en un recipiente con agua:
- Si el cartucho se hunde hasta el fondo, es que est lleno.
- Si el cartucho queda flotando totalmente de lado en la superficie, es que est
vaco.
Pasos para Usar el Inhalador

Quitar la tapa y coger el inhalador con la mano derecha y agitar el inhalador

Levantar ligeramente la cabeza y expulsar el aire

Colocar el inhalador en la boca directamente o, si puede, es mejor utilizarlo a travs de


un espaciador

Presione el cartucho para liberar una dosis al mismo tiempo que inicia una inspiracin
(introduccin de aire) lenta.

Siga inspirando lentamente (3-5 segundos).

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Contenga la respiracin durante 10 segundos para permitir que la medicina se deposite


en las paredes de los bronquios.

Repita la dosis (segn se le haya prescrito). Pero esperando un minuto, para as


permitir que la segunda dosis de su inhalador pueda penetrar mejor en los pulmones.
Si tiene que aplicarse inhaladores broncodilatador y corticoide, se recomienda utilizar el
corticoide en aerosol siempre 10-15 minutos despus del broncodilatador (los
bronquios estn ms abiertos).

Las aerocmaras son tiles para todos los pacientes. No obstante, estos son
particularmente recomendados para los nios y ancianos y para todos aquellos que
utilicen corticoides en aerosol.

Despus de realizar una inhalacin de un corticoide se debe enjuagar la boca.

RECOMENDACIONES DEL USO DEL INHALADOR CON AEROCAMARA


La aerocmara es un espaciador por lo general plstico, que sirve como correcto paso de
la nube de los inhaladores hacia las vas areas como son la boca, faringe, laringe,
trquea hasta llegar a los pulmones para cumplir su funcin correspondiente.
No slo sirve para el paso de la nube de medicina a las vas areas, sino que tambin
para que el medicamento no se pegue en las paredes de la faringe, ya que es demasiado
ancha al expandirse y su contenido termina perdindose, siendo esta inhalacin
incorrecta.
Cuidados a considerar al utilizar una aerocmara:

1.- Lavarla con agua corriente de la llave.

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2.- No secarla con ningn pao, slo al aire libre, para evitar la esttica, ya que el
medicamento no se expandira correctamente.

3.- Nunca dejar el inhalador dentro de la aerocmara, ya que ste daar las paredes
plsticas, evitando que llegue la cantidad necesaria.

4.- Cada aerocmara es personal, no debe compartirse.

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ANEXO 6.CUESTIONARIO DE ASMA.


ENCUESTA DE SALUD RESPIRATORIA ESNPCT A99
ESTABLECIMIENTO:.. FECHA:. . . . . . . . . . . . . . . ..

APELLIDOS Y NOMBRES (del entrevistado):. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


POR FAVOR MARCAR SU RESPUESTA CON UNA X DENTRO DE LOS PARENTESIS, SEGN CORRESPONDA O
ESCRIBA SU RESPUESTA SOBRE LAS LINEAS PUNTEADAS, SEGN CORRESPONDA.
Diseo: HOJC99
1 2 3 4 5

P R E G U N T A: RESPUESTA CODIG. U

1 EDAD: Cuntos aos tiene Usted?: Yo tengo. . . . . . . . . . aos


1
2 SEXO: (marque Usted una "X" dentro del parntesis) Yo soy: ( ) Hombre ( ) Mujer
2
3 Ha fumado Usted alguna vez en su vida, al menos un cigarrillo? ( ) S ( ) No 3

( ) No recuerdo
4 En los ULTIMOS 12 meses ha fumado Usted POR LO MENOS UN cigarrillo? ( ) S ( ) No
4
( ) No recuerdo
En caso de responder SI, por favor conteste las preguntas 5, 6, 7
5 A qu edad empez a fumar? Empec a los. . . . . . . . aos
5
6 Cuntos cigarrillos fuma actualmente por mes, en promedio? : Yo fumo . . . . . . . . cigarros al mes
6
7 Alguna persona que vive en su casa, fuma dentro de la casa? ( ) S ( ) No 7

(no se cuente Usted para fines de esta pregunta) ( ) No recuerdo


8 En los ltimos 12 meses: ha sentido Usted por lo menos una vez FALTA DE ( ) S ( ) No 8
AIRE o ahogo (algunos lo llaman agitacin para respirar o acortamiento de la
respiracin), aunque sea leve? ( ) No recuerdo

9 En los ltimos 12 meses: ha sentido Usted por lo menos una vez ( ) S ( ) No 9


OPRESION o cierre de pecho o sensacin de que le aprieta el pecho, aunque
sea leve? ( ) No recuerdo

10 En los ltimos 12 meses: ha tenido Usted por lo menos una vez TOS seca en ( ) S ( ) No 10
la noche o madrugada, sin estar resfriado o sin gripe?
( ) No recuerdo
11 En los ltimos 12 meses: ha sentido Usted por lo menos una vez SILBAR o ( ) S ( ) No 11
roncar el pecho (o sonar el pecho), aunque sea leve? :
( ) No recuerdo
12 En los ltimos 12 meses: Ha tenido Usted que dejar de trabajar o estudiar o ( ) S ( ) No 12
hacer las tareas de su casa, POR LO MENOS UN DA, a causa de alguna de las
molestias del pecho ya mencionadas? ( ) No recuerdo

13 Alguna vez alguna persona, sea mdico o no, le ha dicho que Usted tiene o ( ) S ( ) No 13
que tuvo asma o bronquitis asmatiforme o bronquitis alrgica o bronquitis
espasmdica o bronquitis obstructiva o alergia bronquial? ( ) No recuerdo

14 En los ltimos 12 meses ha usado Usted, al menos una vez, ALGUNA ( ) S ( ) No 14


MEDICINA para ASMA o bronquitis asmatiforme o bronquitis alrgica?
( ) No recuerdo
(ejemplos: Ventolin, Berotec, Butotal, Berodual, Becotide, Ventide, Salbutamol,
Theolair, Marex, Nethaprin, Efilin, Theolin, cortizona, corticoides, teofilina, y otros)
15 Tiene o tuvo Usted alguna vez ALGUN FAMILIAR con ASMA o con bronquitis S: ( ) No 15
alrgica o alergia bronquial o bronquitis asmatiforme o bronquitis espasmdica?
(marque su respuesta con una equis "X" dentro del parntesis) ( ) Hermano(a) ( ) No recuerdo
( ) Pap o mam
( ) Otro familiar
16 Alguna vez Ud. ha recibido tratamiento con antibiticos para TB? ( ) SI ( ) NO 16

17 En los ltimos 2 aos alguien en su casa recibi tratamiento para TB? ( ) SI ( ) NO 17

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Bk Esputo Seguimiento TB
Vs
Sntomas Respiratorios TX Otra Enf. Resp.
(+) Estrategia TB Anormal
TOS
S. R. > 14 Bk Esputo
Altos S. R. Bajos RX Trax Historia Tabaco
das
Fiebre, Dolor farngeo, (-) Normal Exposicin Biomasa
Disfonia, Cefalea
frontal, Otalgia,
S. R. Altos I.V.R.A.
Rinorrea
NO SI
Bajos Normal
Fiebre, Dolor torcico, S. R. < 14
Disnea, Tos, Sibilancias, das Sospecha Probable
Expectoracin S.R. Bajos NAC NAC RX Trax Sospecha Sospecha
purulenta Asma EPOC
NAC
Confirmada Anormal
< 50% PEF

CRB-65
Centro de Salud Asma Aguda
Probable
< 80%

TX
NAC I NAC II NAC III NAC IV SI NO

Asma probable
TX TX
TX TX
TX

EPOC I TX Asma C TX Servicio Emergencia Servicio Neumologa

EPOC II Asma PC

EPOC III Y IV Asma NC


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Asma (511) 611-8181 Fax: Anexo 210
Confirmada
www.parsalud.gob.pe Espirometria
Asma No
Confirmada 74
EPOC
Confirmada
Broncofibroscopia
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