Alergi :

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMINDUNG
DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
Jl. Pelita No.09, KODE POS 75117 Telp. (0541)766301 Samarinda

KARTU ANAK
Nama Anak : Tanggal Lahir : Jenis Kelamin Tempat Lahir :
L
P

Alamat : Berat waktu lahir : No.Telp/HP :

Nama Ayah : Pekerjaan Ayah :

Nama Ibu : Pekerjaan Ibu :

Macam persalinan : Pelayanan persalinan oleh : Anak nomor :

Normal Dokter Tempat persalinan

Tidak Normal Bidan Rumah

Lintang Tenaga Puskesmas (selain bidan) Rumah Sakit
Hydrocephalus Dukun terlatih Puskesmas

Lain-lain Dukun Rumah Bersalin

Sendiri Rumah Bidan

ASI Bukan ASI Lamanya minum ASI

Immunisasi Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

BCG

Campak

DPT I

DPT II

DPT III

Polio I

Polio II

Polio III

Perawatan Gigi

Umur 4 -5 tahun Umur 3 - 4 tahun

20

Kartu Menuju Sehat

19

18

17
Umur 2 - 3 tahun
16
15
Umur 1 - 2 tahun
14 14

13 13

12
Umur 0 - 1 tahun WARNA PINK
1 11
1
1
0
9 9

8 8

7 7 7

6 6 6

5 5 5

4 4
 PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK KA. 2

Keterangan
Makanan
Tgl Umur BB Gejala Diagnosa Pengobatan Nasehat Paraf
Anak B L KKL U Km

Tempelkan hasil pemeriksaan Laboratorium