UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMINDUNG

KARTU IBU
No. Register
No. Puskesmas

I. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Ibu : 5. Umur Ibu :
2. Nama Suami : 6. Umur Suami :
3. Alamat : 7. Agama :
a. RT. : 8. Dasa Wisma / Posyandu:
b. Desa : 9. Pekerjaan Ibu :
4. Puskesmas : 10. Pekerjaan Suami :

II ANAMNESA

1. Fungsi Reproduksi :
a. Hari Pertama Haid Terakhir (H :
b. Hari Taksiran Persalinan (HTP):
2. Umur kehamilan :
3. Penyakit yang diderita :
4. Status Imunisasi :

III. RIWAYAT OBSTETRI

1. G __________ P __________ A __________

2. Jumlah Anak Hidup ________ Anak Lahir Prematur ___________ Anak Lahir Immature ___________ Anak
3. Jumlah Lahir Mati __________ Anak Lahir Prematur ___________ Anak Lahir Immature___________ Anak
4. Umur Anak Terakhir _________ Tahun Bulan
5. Penolong Persalinan Terakhir
a. Dokter
b. Bidan
c. Perawat 7. Penggunaan Kontrasepsi Sebelum kehamilan ini
d. Dukun Bayi Tradisional a. IUS / Spiral
e. Lainnya b. PIL
6. Cara Persalinan yang lalu c. Suntik / susuk KB
a. Normal tanpa komplikasi d. Kalender Berkala
b. Normal dengan komplikasi e. Kondom
c. Operasi f. MKET
d. Lainnya g. Lainnya
 JADWAL PEMERIKSAAN
NO JENIS PEMERIKSAAN
I II III IV V VI VII VIII IX X
I KELUHAN PASIEN
1. Pusing hebat
2. Mata kabur
3. Perdarahan
4. Bengkak kaki
5. Demam tinggi
6. Keluhan lain
II PEMERIKSAAN FISIK
1. Tinggi Badan (Cm)
2. Lingkar lengan atas / LILA (cm)
3. Tekanan Darah (Mm/Hg)
4. Berat badan (Kg)
5. Tinggi Fundus Uteri (Cm)
6. Tinggi Fundus Uteri (Leopold)
7. Letak janin
8 Denyut jantung janin
9. Ukuran Kehamilan
10. Conjuctiva
11. Penyakit Lain
III LABORATORIUM
1. Hb
2. Urine Protein
3. Lain-lain
IV DIAGNOSA
1. Umur kehamilan
2. Taksiran Berat Badan Janin (Kg)
3. Lain-lain
V TINDAKAN PERAWATAN / PELAYANAN
1. Tablet Tambah Darah
2. Imunisai
3. Tindakan lain
VI RUJUKAN
1. Jenis Resiko
2. Ditemukan tanggal
3. Dirujuk tanggal
4. Dirujuk ke
5. Tindakan sementara
6. Kontrol ulang petugas
7. Paraf Petugas
VII PENYULUHAN
1. Hasil Pemeriksaan
2. Imunisasi
3. Tablet Tambah Darah
4. Resiko Kehamilan
5. Rujukan