Anda di halaman 1dari 1

RSIA KELUARGA KITA

Jl. Raya PLP No. 8 Km. 4 Curug Tangerang


Telp. (021) 88870606, 88870909, 88865792-95 Fax: (021) 88975555
PERSETUJUAN TINDAKAN KISTEKTOMI
Dokter Pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/pemberi
persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)
1 Diagnosa ( WD dan Kista Ovarium
DD)
2 Dasar Diagnosa Anamnesa Pemeriksaan Fisik USG

3 Tindakan KedokteranKistektomi
4 Indikasi Tindakan 1. Kista besar dan kemungkinan mengganggu fungsi organ sekitar
2. Kista menyebabkan kegawatan seperti kista pecah, tangkai kista terpluntir atau terinfeksi
5 Tata Cara Kistektomi merupakan pengangkatan kista kantong yang berisi cairan yang ada di indung telur/ovarium
6 Tujuan Untuk mengangkat kista yang berukuran besar dan menimbulkan keluhan seperti nyeri, gangguan BAK/BAB
atau gangguan haid
7 Resiko 1. Perdarahan 2. Perlengketan dengan organ sekitar 3. Cedera usus saat operasi
8 Komplikasi 1. Perdarahan 2. Perlengketan dengan organ sekitar 3. Cedera usus saat operasi
9 Prognosis Dubia ad bonam
10 Alternatif & Resiko Dapat terjadi berbagai kemungkinan komplikasi yang lebih berat bilamana tidak dilakukan tindakan
penanganan yang tepat sesuai saran dan pertimbangan dokter
11 Biaya* Sesuai ketentuan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya Nama & Ttd
dan/atau berdiskusi

(.................)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan saya Nama & Ttd
telah memahaminya. Pasien/kel

(.)
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya : Jenis kelamin

Nama ...................................................................................... L
Tgl lahir/Umur............................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,...../...,,,,,,,,,,,,.....Tahun
Alamat ........................................................................................................................................................
P
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan kistektomi
Terhadap : Saya, Anak , Istri, Suami, Orang Tua Jenis kelamin Sticker Labeling Pasien
Lain-lain :..................................................................................
L
Nama Lengkap Pasien .................................................................
P
Tgl Lahir/Umur ................/.Tahun

Alamat..........................................................................................
MEMBERIKAN PERSETUJUAN
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Tangerang , tanggal ................................................pukul ................................WIB

saksi-saksi, Yang menyatakan ,

(_______________________)
(__________________________) (__________________________)
Petugas RS Keluarga Pasien yang lain

*Biaya adalah perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh pihak pasien berdasarkan perkiraan dalam kasus-kasus sewajarnya & tidak mengikat kedua belah
pihak apabila ada perluasan.