Anda di halaman 1dari 1
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN FAKULTAS TEKNIK Jalan Amal Lama Nomor

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN

FAKULTAS TEKNIK

Jalan Amal Lama Nomor 1 Tarakan

Telepon : 08115307023 Fax. (0551) 2052558 Email : ubt@borneo.ac.id Laman :

www.borneo.ac.id

SURAT PERMOHONAN PINDAH

Kepada Yth. Rektor Universitas Borneo Tarakan c.q. Dekan Fakultas

di Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: RIZKA NOERSRIYANTI

Tempat / Tanggal Lahir

: BANJARMASIN, 24-05-1997

Jenis Kelamin

: PEREMPUAN

Alamat

: KUSUMA BANGSA, NO:36, GUNUNG LINGKAS, TARAKAN TIMUR

Nomor Telepon / HP

: /

Nomor Pokok Mahasiswa

: 15301010003

Fakultas

: FAKULTAS TEKNIK

Program Studi/Jurusan

: TEKNIK SIPIL

VCode

: afb19d6ae8c4ab21ab520fb77bb2e235

dengan ini mengajukan permohonan pindah ke LAMBUNG MANGKURAT BANJARMASIN dikarenakan MENGIKUTI ORANG TUA

Berikut saya lampirkan masing-masing :

1. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) asli,

2. Transkrip Nilai asli 2 (dua) lembar.

Demikian surat permohonan ini saya buat, besar harapan saya agar permohonan saya ini dapat diterima. Atas perkenan dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Orang Tua/Wali

(

)

Ketua Jurusan,

Budi Setiawan, S.T.,M.T. NIDN. 1116087801

Menyetujui,

Tarakan, 14-06-2016

Mahasiswa

RIZKA NOERSRIYANTI. NPM. 15301010003

Pembimbing Akademik,

AZIS SUSANTO, S.T., M.T. NIDN. 1107027401

Wakil Dekan,

Rosmalia Handayani, S.T., M.T. NIDN. 1108087901