STATUS PENDERITA

IDENTITAS
Nama : Nn. Bunga Kartika
Umur : 15 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Bojonegoro 1 Januari 1996
Status : Belum menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SD
Alamat : Ds. Sendang Agung RT/RW 2/1, Kec. Sumberejo, Bojonegoro
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tgl pemeriksaan : 11 Juli 2011 ; 09.30

KELUHAN UTAMA
Gelisah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a. Heteroanamnesa ( ny. Suwarni nenek kandung pasien)
Pasien gelisah 2 hari ini dan sulit tidur. Pasien hanya mondar mandir di dalam
rumah sambil memegang handphone.
Gx tambahan: Meskipun handphonenya mati, pasien tetap menempelkan
handphone ke telinganya dan berbicara seolah-olah sedang menelepon dengan
seseorang. Menurut keluarga isi pembicaraan tersebut seperti orang yang sedang
pacaran. Apabila sedang menelepon pasien tidak mau di dekati. Meskipun oleh
keluarga di ajak ngobrol pasien tidak menghiraukan. Saat di tanya keluarga kenapa
memegang handphone terus pasien mengatakan ada bisikan di telinganya. Pasien juga
sering tertawa-tawa sendiri, mulut komat-kamit, melamun dan menyendiri di rumah.
Pasien tidak mau lagi untuk keluar rumah dan bertemu dengan teman-teman
sekolahnya. Pasien juga tidak mau sekolah lagi.Tetapi kalau sedang tidak menelepon
pasien masih nyambung kalau di ajak komunikasi.

Kronologis : menurut keluarga pasien sudah seperti ini sejak 1 tahun yang lalu
tapi memburuk 2 hari ini. Keluarga tidak tahu apa penyebabnya. Keluarga baru

Responsi I Page 1
 menyadari sejak sering melihat pasien memegang handphonenya terus dan tidak mau
melepaskan. Pasien juga tidak pernah bercerita kepada keluarga kalau punya masalah.
6 bulan yang lalu pasien di bawa berobat ke puskesmas Bojonegoro dan di beri obat
warna orange, putih dan pink ( diminum 2x sehari ). Setengah jam setelah minum
obat pasien bisa tidur. Tapi setelah bangun pasien mencari handphonenya lagi.
Keluarga rutin membawa pasien kontrol 2 minggu sekali. Terakhir minum obat 2 hari
yang lalu dan obat sudah habis.

(Fungsi umum/ADL): pasien mau makan, minum dan mandi tanpa di perintah.
Tetapi pasien tidak mau belajar dan sekolah lagi. Pasien juga tidak mau bantu-bantu
pekerjaan di rumah.

Faktor premorbid : pendiam, tertutup, pemalu

Faktor organik : belum di temukan
Faktor keturunan : di sangkal
Faktor lingkungan : belum di temukan
Faktor Pencetus : belum di temukan
Faktor Keluarga :
Pasien anak pertama dari 2 bersaudara
Pasien belum menikah

b. Autoanamnesa
Pasien dapat menyebutkan nama dan id dengan benar
Orientasi waktu,tempat dan orang baik.
Bunga kesini sama saiapa? Sama nenek
Kesini naik apa? Naik bis
Bunga rumahnya di mana? Di bojonegoro
Bunga kok pegang handphone terus? Mau telpon nenek
Siapa lagi yang mau di telpon? bapak
Senang ya pegang handphone terus ? senang
Bunga kenapa tidak mau sekolah lagi? Tidak kenapa-kenapa

Kok bisa? malas

Trus di rumah ngapain aja? Nonton kartun, mickey mouse, tom n jery
Selain nonton tv ngapain? Main sama adik
Bunga pernah dengar bisikan ga? pernah
Suara laki-laki atau perempuan? Laki-laki
Orangnya ngomong apa? Tidak pernah
Kok tidak pernah? Iya tidak pernah
Pernah lihat-lihat bayangan ? tidak
Pernah mimpi-mimpi jelek ga? tidak
Bunga mau telpon siapa lagi? Pasien Cuma senyum-senyum sambil menunduk

Responsi I Page 2
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pernah MRS karena kejang demam waktu bayi umur 6 bulan
Trauma capitis (-)
Riwayat Pengobatan ke puskesmas bojonegoro, minum obat teratur dan sering
kontrol. Obatnya 3 macam : putih, pink, orange. Setelah minum obat pasien bisa
tidur tapi setelah bangun pasien memegang handphone nya lagi.
NAPZA ()

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

PEMERIKSAAN
1. Status Internus
Keadaan umum : cukup
Gizi : cukup
Vital sign :
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36,7 0C
RR : 20 x/menit
Kepala leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn

2. Status Neurologis
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 456
Refleks fisiologis : +
Refleks patologis : -
Meningeal sign : -

3. Status Psikiatri
Kesan umum : wanita, wajah sesuai usia, rapi, mata melotot pada saat
menjawab pertanyaan, senyum-senyum sendiri, menoleh
ke kiri kanan pada saat wawancara, kooperatif.
Kontak : +/verbal/relevan/ kurang lancar
Kesadaran : berubah
Daya ingat : kesan cukup
Intelegensia : kesan cukup
Orientasi : W/T/O : +/+/+
Afek/Emosi : inadekuat
Proses berpikir : Bentuk : autistik
Arus : Koheren

Responsi I Page 3
 Isi : PTM (-)
Persepsi : halusinasi A/V : +/-
Kemauan : Menurun
Psikomotor : meningkat

RESUME

Pasien, umur 15 tahun datang ke RSJ Menur dengan di antar keluarganya. Pasien
gelisah 2 hari ini dan sulit tidur. Pasien hanya mondar mandir di dalam rumah sambil
memegang handphone.

Meskipun handphonenya mati, pasien tetap menempelkan handphone ke

telinganya dan berbicara seolah-olah sedang menelepon dengan seseorang. Menurut
keluarga isi pembicaraan tersebut seperti orang yang sedang pacaran. Apabila sedang
menelepon pasien tidak mau di dekati. Meskipun oleh keluarga di ajak ngobrol pasien
tidak menghiraukan. Saat di tanya keluarga kenapa memegang handphone terus
pasien mengatakan ada bisikan di telinganya. Pasien juga sering tertawa-tawa sendiri,
mulut komat-kamit, melamun dan menyendiri di rumah. Pasien tidak mau lagi untuk
keluar rumah dan bertemu dengan teman-teman sekolahnya. Pasien juga tidak mau
sekolah lagi.

Menurut keluarga pasien sudah seperti ini sejak 1 tahun yang lalu tapi memburuk
2 hari ini. Keluarga tidak tahu apa penyebabnya. Keluarga baru menyadari sejak
sering melihat pasien memegang handphonenya terus dan tidak mau melepaskan.
Pasien juga tidak pernah bercerita kepada keluarga kalau punya masalah. 6 bulan
yang lalu pasien di bawa berobat ke puskesmas Bojonegoro dan di beri obat warna
orange, putih dan pink ( diminum 2x sehari ). Setengah jam setelah minum obat
pasien bisa tidur. Tapi setelah bangun pasien mencari handphonenya lagi. Keluarga
rutin membawa pasien kontrol 2 minggu sekali. Terakhir minum obat 2 hari yang lalu
dan obat sudah habis.

(Fungsi umum/ADL): pasien mau makan, minum dan mandi tanpa di perintah.
Tetapi pasien tidak mau belajar dan sekolah lagi. Pasien juga tidak mau bantu-bantu
pekerjaan di rumah.

Status internus : dbn

Responsi I Page 4
 Status neurologis : dbn

Status psikiatri
Kesan umum : wanita, wajah sesuai usia, rapi, mata melotot pada saat
menjawab pertanyaan, senyum-senyum sendiri, menoleh
ke kiri kanan pada saat wawancara, kooperatif.
Kontak : +/verbal/relevan/ kurang lancar
Kesadaran : berubah
Daya ingat : kesan cukup
Intelegensia : kesan cukup
Orientasi : W/T/O : +/+/+
Afek/Emosi : inadekuat
Proses berpikir : Bentuk : autistik
Arus : Koheren
Isi : PTM (-)
Persepsi : halusinasi A/V : +/-
Kemauan : menurun
Psikomotor : meningkat

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I : F.20.00 ( skizofrenia paranoid ) ,
DD: F.22.0 ( gangguan waham )
Axis II : pendiam, tertutup, pemalu
Axis III : -
Axis IV : -
Axis V : GAF scale 40-31

USULAN TERAPI
TFP 5 mg 2x1
THD 2 mg 2x1

PROGNOSA
Dubia ad malam

Responsi I Page 5