FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
: Tanggal/Waktu :
Peserta
Asesor : Tempat :

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta
: PK I

Pencapa RCC
: ian
RPL ( Recognation (Recognatio Lainnya
Tujuan asesmen Proses n Current Sertifikasi :
of Prior Learning ) pembela Competenci ................
jaran es ) .
Acuan pembanding/ : Standar kompetensi dan SOP ( diisi nama SOP ) :
.
benchmark
2. Rencana asesmen

Kode Unit : Kes .PG02.037.01

: Menfasilitasi Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit .
Judul Unit

Elemen Bukti-bukti
Kriteria Unjuk ( Bukti Langsung Metoda Perangkat Alat dan
Kerja (L), Bukti Tidak Asesmen Asesmen Bahan
Langsung ( TL))
1. Mengidentifika 1.1 Data dan status L = jawaban lisan
keseimbangan lisan Daftar
si klien/pasien data dan
cairan dan pertanyaan
yang status
elektrolit keseimbangan lisan
mempunyai diidentifikasi, cairan dan
resiko berat badan, elektrolit
gangguan tanda-tanda
keseimbangan vital, skin
cairan dan turgor, stabilitas
elektrolit lokal muskular,
review hasil
lab,
akibat/efek
obat-obatan
tertentu, proses
penyakit
tertentu terkait
dengan FVD
atau FVE.

1.2 Data dan L = jawaban Tertulis Daftar

informasi yang tertulis data pertanyaan
diedentifikasi dan informasi
diidentifikas/di tertulis.
dianalis
analisa
 1.3 Kemungkinan L= jawaban lisan Lisan Daftar
alergik kemungkinan
pertanyaan
diidentifikasi alergik lisan
diidentifikasi
2. Menyiapkan 2.1 Klien/pasien dan L= Aktifitas Observasi Daftar
klien / pasien keluarga menunjukkan cheklis
sebelum diberikan memberikan
melakukan informasi informasi
tindakan tentang beberapa tentang
pemenuhan cara pemberian beberapa cara
pemberian
kebutuhan cairan dan cairan dan
cairan dan elektrolit elektrolit
elektrolit .
2.2 Pasien alergik L= jawaban lisan LIsan Daftar
atau tidak untuk Pertanyaan
ditentukan. menentukan
pasien alergik lisan
atau tidak

2.3 Posisi pasien L= Aktifitas Observasi Daftar

diatur secara menunjukkan cheklis
dependen/bebas pengaturan
posisi pasien observasi
secara
dependen/bebas

3. Menyiapkan 3.1 Order dokter L= Aktifitas 0bservssi Daftar Bahan-

bahan dan diteliti meneliti order cheklis bahan
peralatan sesuai dokter.
observasi jenis
dengan jenis
dan jumlah dan cairan dan
teknik Tertulis elektrolit.
Daftar
pemberian. L= jawaban tertulis pertanyaan
tertulis Pulpen

Alat
pendokum
entasian

3.2 Macam dan L= Aktifitas Observasi Daftar

jenis elektrolit menunjukkan cehklis
disiapkan. macam dan
jenis elektrolit. observasi

L= jawaban lisan Lisan Daftar

tentang pertanyaan
macam dan lisan
jenis elektrolit

3.3 Tempat cairan L= Aktifitas Observasi Daftar

yang sesuai menunjukkan cheklis
disiapkan tempat cairan
yang sesuai observasi

3.4 Peralatan dan L= Aktifitas Observasi Daftar

cairan elektrolit menunjukkan cheklis
ditentukan: peralatan
 3.4.1 Per oral cairandan observasi
elektrolit yang
3.4.2 sudah
Intravena ditentukan.
Daftar
3.4.3 NGT L= jawaban ltertulis
peralatan dan pertanyaan
Tertulis
cairan elektrolit tertulis
yang sudah
ditentukan

3.5 Kebersihan dan L= Aktifitas dapat Observai Daftar

sterilisasi menunjukkan cheklis
dijaga. menjaga
kebersihan dan observasi
Sterilisasi Daftar
L= jawaban lisan Lisan pertanyaan
dalam menjaga lisan
kebersihan dan
sterilisasi.

3.6 Kulit pasien L= Aktifitas Observasi Daftar

dibersihkan. menunjukkan cheklis
kebersihan kulit
pasien observasi

4. Melaksanakan 4.1 Jenis dan teknik L= jawaban tertulis Tertulis Daftar

berbagai pemberian identifikasi pertanyaan
tindakan dan diidentifikasi. jenis dan teknik
pemberian tertulis
teknik
keperawatan cairan dan
pemberian elektrolit,
nutrisi dan
cairan dan darah
elektrolit,
nutrisi dan
darah.
4.2 Tindakan dan L= jawaban tertulis Tertulis Daftar
prosedur tentang tindakan pertanyaan
perawatan prosedur
perawatan yang tertulis
ditentukan ,
antara lain ditentukan.
pengaturan dan
pengendalian
cairan ,
perubahan diet.

4.3 Infeksi lokal L= jawaban lisan Lisan Daftar

dicegah. cara mencegah pertanyaan
infeksi lokal
lisan

4.4 Teknik dan L= Aktifitas Observasi Daftar

prosedur menunjukkan cheklis
pemberian pelaksanaan
teknik dan observasi
cairan dan
elektrolit prosedur
dilaksanakan pemberian
cairan elektrolit
berdasarkan yang sesuai SPO
SPO
 4.5 Tetesan dan L= Aktifitas Observasi Daftar
aliran cairan menunjukkan cheklis
diatur. pengaturan
tetesan dan observasi
aliran cairan.
L= jawaban tertulis Tertulis
pengaturan Daftar
tetesan dan pertanyaan
aliran cairan tertulis

4.6 Kondisi dan L= jawaban lisan Lisan Daftar

keluhan serta pemantauan pertanyaan
respon pasien kondisi, keluhan lisan
diobservasi / serta respon
dipantau pasien

5. Mengevaluasi 5.2 Data L= jawaban lisan Lisan Daftar

efektifitas implementasi tentang data pertanyaan
tindakan digunakan: implementasi
yang digunakan tertulis
keperawatan 5.1.1
: turgor kulit,
Turgor kulit CM-CK, TTVS
5.1.2 juga berat
Cairan masuk badan.
dan keluaR
5.1.3 Tertulis Daftar
L= jawaban tertulis pertanyaan
Tanda-tanda tentang data
vital. implementasi lisan
5.1.Berat badan yang digunakan

5.3 Hasil yang L= jawaban lisan Lisan Daftar

dicapai identifikasi pertanyaan
diidentifikasi hasil yang
dicapai lisan

5.4 Respon dan L= Aktifitas Observasi Daftar

keluhan klien / menunjukkan cheklis
pasien dan meneliti /
memantau observasi
tanda-tanda
klien / pasien respon dan
diteliti/ keluhan klien /
pasien dan
dipantau tanda-tanda
pasien

5.5 Pemberian L= Jawaban lisan Lisan Daftar

cairan dan observasi pertanyaan
elektrolit pemberian
cairan dan lisan
diobservasi
elektrolit .

5.6 Hasil L= jawaban tertulis Tertulis Daftar

pemeriksaan pelaporan hasil pertanyaan
penunjang pemeriksaan
penunjang yang tertulis
dicek/dibandin
gkan dan dicek/dibanding
dilaporkan. kan

Keadaan L= Aktifitas Observasi Daftar

emergenci menunjukkan cheklis
(kritis) dalam pelaporan
 pemberian kepada dokter observasi
cairan, keadaan
dilaporkan emergenci(kriti
kepada dokter s)dalam
pemberian
cairan

6. 6.1 Hasil L= Aktifitas Observasi Daftar

Mendokumenta pengkajian menunjukkan cheklis
sikan kegiatan dicatat. hasil pengkajian
dicatat observasi
intervensi
keperawatan
L= jawaban lisan Lisan
Daftar
hasil pengkajian pertanyaan
.
lisan.

6.2 Aktifitas L= Aktifitas Observasi Daftar

tindakan menunjukkan cheklis
keperawatan tindakan
keperawatan observasi
dicatat dan
dilaporkan dicatat dan
pada saat dilaporkan
tindakan
diserahterima keperawatan
kan. pada saat
serahterimakan

6.3 Respon dan L= jawaban lisan Lisan Daftar

perkembangan respon dan pertanyaan
klien/pasien perkembangan
pasien lisan
ditentukan.

6.4 Jumlah cairan L= Aktifitas Observasi Daftar

dan alat yang menunjukkan cheklis
dipakai dicatat jumlah cairan
dan alat dicatat observasi

6.5 Dokumen L= Aktifitas Observasi Daftar

ditandatangani. menunjukkan cheklis
penadatanganan
dokumentasi observasi

Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan

Metoda metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :

1. Observasi 4. Uji Tulis 7. _____________

2. Uji Lisan 5. Portofolio 8. _____________
3. Studi kasus 6. Simulasi 9. _____________

3. Pengkajian metoda dan perangkat asesmen

Kriteria : Memenuhi ?
Validitas
Prinsi

asesm
prinsi

Ya Tidak
en
p-

Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?

 Reliabilitas V
- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?
- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan V
penerapan yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi V
yang berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang
konsisten?
Fleksibilitas V
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan V
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk V
mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas V
Aturan-aturan Bukti

Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?

Terkini V
Apakah bukti terkini?
Kecukupan V
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
Keaslian V
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?
Peserta :
Catatan :
Nama

Tanda tangan/Tanggal

Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/Tanggal