FORMULIR SEKOLAH

Petunjuk pengisian :
"check box" dapat memilih lebih dari 1 jawaban Formulir ini Diisi oleh Komite Sekolah

o "radio button" hanya memilih 1 jawaban Di verifikasi dan validasi oleh Pengawas sekolah

KODE PERTANYAAN JAWABAN

A HASIL BELAJAR
A.1 Permasalahan sikap siswa yang terjadi disekolah anda (30 pertanyaan)
1 Mencontek Saat Ujian o Sering o Selalu o Tidak Pernah o Jarang
2 Menyalin Tugas dari pekerjaan temannya o Jarang o Tidak Pernah o Sering o Selalu
3 Sering berbohong o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
4 Bolos o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
5 Terlambat masuk sekolah o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
6 Tidak mengerjakan tugas yang diberikan o Jarang o Sering o Tidak Pernah o Selalu
7 Tidak mematuhi tatatertib sekolah o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
8 Terlibat perkelahian antar siswa atau antar o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
sekolah dan atau antar kelompok
9 Terlibat Narkoba o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
10 Minum minuman keras o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
11 Merokok o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
12 Pornografi dan pornoaksi o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
13 Vandalisme o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
14 Tidak menghormati guru dan orang lain yang o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
lebih tua
15 menggunakan kata-kata kotor dalam o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
berkomunikasi
16 Tidak memiliki kemauan dalam mencari o Tidak Pernah o Jarang o Selalu o Sering
bahan/sumber belajar
17 Minim kreatifitas dalam menghasilkan karya o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
18 Malas mengunjungi perpustakaan o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
19 Rendahnya minat membaca o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
20 Berani mengemukakan pendapat o Jarang o Tidak Pernah o Sering o Selalu
21 Tidak percaya diri tampuil di sepan umum o Tidak Pernah o Selalu o Jarang o Sering
22 Kesulitan dalam berinteraksi/ berkomunikasi o Jarang o Sering o Tidak Pernah o Selalu
dengan orang lain
23 Tidak Sportif o Tidak Pernah o Jarang o Selalu o Sering
24 Tidak taat menjalankan ibadah sesai dengan o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
agama masing-masing
25 Tidak berdoa sebelum dan setelah o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
melakukan aktivitas
26 Rendah partisipasi dalam gotong royong o Selalu o Tidak Pernah o Jarang o Sering
27 Tidak ada kepedulian terhadap orang lain o Jarang o Tidak Pernah o Sering o Selalu
28 Membuang Smapah sembarangan o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
29 Tidka mau terlibat memberesihkan o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
lingkungan sekolah
30 Tidak menjaga dan memelihara tanaman o Tidak Pernah o Sering o Jarang o Selalu
A.2 Tindak kekerasan yan terjadi di sekolah anda (42 Pertanyaan)
1 Menjewer (oleh Guru) o Jarang o Tidak Pernah o Selalu o Sering
2 Mencubit (oleh Guru) o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
3 Menendang (oleh Guru) o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
4 Memukul dengan tangan (Oleh Guru) o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
5 Memukul dengan benda (oleh Guru) o Tidak Pernah o Sering o Jarang o Selalu
6 Menghukum hingga jatuh sakit, pingsan (oleh o Tidak Pernah o Jarang o Selalu o Sering
7 guru)
Melukai denganbenda berbahaya (oleh Guru) o Tidak Pernah o Sering o Jarang o Selalu
8 Kekersan fisik lain ............... (Oleh Guru) o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
KODE PERTANYAAN JAWABAN
9 Membandingkan dengan saudara/anak lain o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
(oleh Guru)
10 Membentak dengan suara keras dan kasar o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
(oleh Guru)
11 Menghina dihadapan teman/orang lain (oleh o Sering o Tidak Pernah o Jarang o Selalu
Guru)
12 Menyebut "Bodoh","Pemalas","Nakal", dsb o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
(Oleh Guru)
13 Mencap dengan sebutan jelek/jahat (oleh o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
Guru)
14 Kekerasan psikis lainnya (oleh Guru) o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
15 Menjewer (oleh Siswa) o Jarang o Tidak Pernah o Sering o Selalu
16 Mencubit (oleh Siswa) o Selalu o Jarang o Sering o Tidak Pernah
17 Menendang (oleh Siswa) o Jarang o Tidak Pernah o Sering o Selalu
18 Memukul dengan tangan (Oleh Siswa) o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
19 Memukul dengan benda (oleh Siswa) o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
20 Menghukum hingga jatuh sakit, pingsan (oleh o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
Siswa)
21 Melukai denganbenda berbahaya (oleh o Tidak Pernah o Selalu o Sering o Jarang
Siswa)
22 Kekersan fisik lain ............... (Oleh Siswa) o Jarang o Sering o Tidak Pernah o Selalu
23 Membandingkan dengan saudara/anak lain o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
(oleh Siswa)
24 Membentak dengan suara keras dan kasar o Tidak Pernah o Jarang o Selalu o Sering
(oleh Siswa)
25 Menghina dihadapan teman/orang lain (oleh o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
Siswa)
26 Menyebut "Bodoh","Pemalas","Nakal", dsb o Tidak Pernah o Sering o Selalu o Jarang
(Oleh Siswa)
27 Mencap dengan sebutan jelek/jahat (oleh o Jarang o Tidak Pernah o Sering o Selalu
Siswa)
28 Kekerasan psikis lainnya (oleh Siswa) o Jarang o Tidak Pernah o Sering o Selalu
29 Menjewer (oleh Lainnya) o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
30 Mencubit (oleh Lainnya) o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
31 Menendang (oleh Lainnya) o Tidak Pernah o Selalu o Sering o Jarang
32 Memukul dengan tangan (Oleh Lainnya) o Jarang o Tidak Pernah o Sering o Selalu
33 Memukul dengan benda (oleh Lainnya) o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
34 Menghukum hingga jatuh sakit, pingsan (oleh o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
Lainnya)
35 Melukai denganbenda berbahaya (oleh o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
Lainnya)
36 Kekersan fisik lain ............... (Oleh Lainnya) o Jarang o Selalu o Tidak Pernah o Sering
37 Membandingkan dengan saudara/anak lain o Jarang o Tidak Pernah o Sering o Selalu
(oleh SLainnya)
38 Membentak dengan suara keras dan kasar o Tidak Pernah o Jarang o Selalu o Sering
(oleh Lainnya)
39 Menghina dihadapan teman/orang lain (oleh o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
Lainnya)
40 Menyebut "Bodoh","Pemalas","Nakal", dsb o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
(Oleh Lainnya)
41 Mencap dengan sebutan jelek/jahat (oleh o Jarang o Tidak Pernah o Sering o Selalu
Lainnya)
42 Kekerasan psikis lainnya (oleh Lainnya) o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
A.6 Siswa mahir dalam menggunakan teknologi dlam pembelajaran (4 Pertanyaan)
1 Komputer o Kurang Mampu o Mampu o Tidak Mampu o Sangat Mampu
2 Handphone o Kurang Mampu o Tidak Mampu o Mampu o Sangat Mampu
 KODE PERTANYAAN JAWABAN
3 Internet o Tidak Mampu o Kurang Mampu o Mampu o Sangat Mampu
4 Lainnya ....................... o Tidak Mampu o Kurang Mampu o Mampu o Sangat Mampu
A.7 Siswa secara mandiri bekerjasama dalam aktifitas belajar/kesiswaan (5 Pertanyaan)
1 Mebersihkan Kelas o Tidak Mampu o Kurang Mampu o Mampu o Sangat Mampu
2 Bergotong royong dalam aktifitas sekolah o Kurang Mampu o Tidak Mampu o Mampu o Sangat Mampu
3 Oranisasi Sekolah o Tidak Mampu o Kurang Mampu o Mampu o Sangat Mampu
4 Mengerjakan tugas belajar o Tidak Mampu o Kurang Mampu o Mampu o Sangat Mampu
5 Mengerjakan aktifitas belajar dalam kelas o Tidak Mampu o Kurang Mampu o Mampu o Sangat Mampu
A.8 Penghargaan yang didapat siswa/kelompok atas karya (mesin, lukisan, prkarya, dan laiinya) yang dihasilkan (4 Pertanyaan)

1 Tingkat Kabupaten Tidak Ada Antara 6-10 > 10 Antara 1-5

penghargaan per Pengharagan per penghargaan per
tahun tahun tahun
2 Tingkat Provinsi Tidak Ada Antara 1-5 Antara 6-10 > 10
penghargaan per penghargaan per Pengharagan per
tahun tahun tahun
3 Tingkat Nasional Tidak Ada Antara 1-5 Antara 6-10 > 10
penghargaan per penghargaan per Pengharagan per
tahun tahun tahun
4 Tingkat Internasional Tidak Ada Antara 6-10 Antara 1-5 > 10
penghargaan per penghargaan per Pengharagan per
tahun tahun tahun

B ISI PENDIDIKAN
B.2 Sosialisasi perangkat kurikulum (12 Pertanyaan)
1 Kurikulum 2013 o Guru o Orang Tua o Komite Sekolah
2 Pedoman Kurikulum Tingkat Satuan o Guru o Komite Sekolah o Orang Tua
Pendidikan pada Pendidikan Dasar dan
Pendidikan Menengah
3 Pedoman Muatan Lokal Kurikulum 2013 o Guru o Komite Sekolah o Orang Tua
4 Pedoman Ektrakurikuler pada Pendidikan o Guru o Komite Sekolah o Orang Tua
Dasar dan Pendidikan Menengah
5 Pedoman Pembelajaran pada Pendidikan o Guru o Komite Sekolah o Orang Tua
Dasar dan Pendidikan Menengah
6 Pedoman Penilaian Hasil belajar oleh o Orang Tua o Komite Sekolah o Guru
Pendidikan pada Pendidikan Dasar dan
Pendidikan Menengah
7 Pedoman Sistem Kredit Semester pada o Guru o Orang Tua o Komite Sekolah
Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah

8 Pedoman Bimbingan dan Konseling pada o Guru o Komite Sekolah o Orang Tua
Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah

9 Pedoman Evaluasi Kurikulum 2013 o Guru o Komite Sekolah o Orang Tua

10 Pedoman Peminatan Pada Pendidikan o Guru o Komite Sekolah o Orang Tua
Menengah
11 Pedoman Pendampingan Pelaksanaan o Komite Sekolah o Guru o Orang Tua
Kurikulum 2013 pada Pendidikan Dasar dan
Pendidikan Menengah
12 Pedoman Pendidikan Kepramukaan sebagai o Guru o Komite Sekolah o Orang Tua
Kegiatan Ekstrakurikuler Wajib pada
Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah

D PENILAIAN PEMBELAJARAN
D.6 Bentuk laporan penilaian (3 Pertanyaan)
Bentuk laporan penilaian :
1 Nilai Sikap Deskripsi Kompetensi Nilai
 KODE PERTANYAAN JAWABAN
2 Nilai Pengetahuan Nilai Deskripsi Kompetensi
3 Nilai Kewterampilan Nilai Deskripsi Kompetensi

F PENGELOLAAN PENDIDIKAN
F.1 Pihak-pihak yang dilibatkan dalam penyusunan perencanaan sekolah (10 Pertanyaan)
1 Tersedia Visi o Tidak o Ya
2 Tersedia Misi o Ya o Tidak
3 Tersedia Tujuan Sekolah o Ya o Tidak
4 Tersedia Rencana jangka menegah (RKS) o Ya o Tidak
5 Tersedia Rencana tahunan (RKAS) o Ya o Tidak
6 Pihak-pihak yang dilibatkan dalam Tendik Guru Komite Siswa Orang Tua
penyususnan Visi
7 Pihak-pihak yang dilibatkan dalam Guru Tendik Siswa Orang Tua Komite
penyususnan Misi
8 Pihak-pihak yang dilibatkan dalam Guru Siswa Tendik Orang Tua Komite
penyususnan Tujuan Sekolah
9 Pihak-pihak yang dilibatkan dalam Guru Tendik Siswa Orang Tua Komite
penyususnan Rencana jangka menegah
10 (RKS)
Pihak-pihak yang dilibatkan dalam Guru Tendik Siswa Orang Tua Komite
penyususnan Rencana tahunan (RKAS)
F.2 Sosialisasi rencana sekolah (10 Pertanyaan)
1 Sosialisasi Visi o Tidak o Ya
2 Sosialisasi Misi o Ya o Tidak
3 Sosialisasi Tujuan Sekolah o Ya o Tidak
4 Sosialisasi Rencana jangka menegah (RKS) o Ya o Tidak

5 Sosialisasi Rencana tahunan (RKAS) o Ya o Tidak

6 Pihak-pihak yang dilibatkan dalam Sosialisasi Tendik Guru Komite Siswa Orang Tua
Visi
7 Pihak-pihak yang dilibatkan dalam Sosialisasi Guru Tendik Siswa Orang Tua Komite
Misi
8 Pihak-pihak yang dilibatkan dalam Sosialisasi Guru Siswa Tendik Orang Tua Komite
Tujuan Sekolah
9 Pihak-pihak yang dilibatkan dalam Sosialisasi Guru Tendik Siswa Orang Tua Komite
Rencana jangka menegah (RKS)
10 Pihak-pihak yang dilibatkan dalam Sosialisasi Guru Tendik Siswa Orang Tua Komite
Rencana tahunan (RKAS)
F.3 Priode evaluasi terhadap dokumen perencanaan (5 pertanyaan)
1 Visi o 1 bulan o 3 bulan o 6 bulan o 1 tahun o Tidak tetap o Tidak Pernah
2 Misi o 1 bulan o 3 bulan o 6 bulan o 1 tahun o Tidak tetap o Tidak Pernah
3 Tujuan Sekolah o 1 bulan o 3 bulan o 6 bulan o 1 tahun o Tidak tetap o Tidak Pernah
4 Rencana jangka menegah (RKS) o 1 bulan o 3 bulan o 6 bulan o 1 tahun o Tidak tetap o Tidak Pernah
5 Rencana tahunan (RKAS) o 1 bulan o 6 bulan o 3 bulan o 1 tahun o Tidak tetap o Tidak Pernah
F.4 Ketentuan yang dimuat dalam Rencana kerja tahunan sekolah/madrasah anda :
Ketentuan yang dimuat dalam Rencana kerja tahunan sekolah/madrasah anda :

Kesiswaan budaya dan lingkungan sekolah

Pendidikan dan tenaga Kependidikan srana dan prasarana

Keuangan dan pembiayaan peranserat masyarakat dan kemitraan

kurikulum dan kegiatan pembelajaran renana-rencana kerja lain yang mengarah kepada peniingkatan dan pengembangan mutu
F.5 Ketersediaan dan sosialisasi Pedoman Sekolah (20 Pertanyaan)
1 Tersedia Pedoman kurikulum tingkat satuan o Ya o Tidak
pendidikan (KTSP)
2 Tersedia Pedoman kalender o Ya o Tidak
pendidikan/akademik
KODE PERTANYAAN JAWABAN
3 Tersedia Pedoman struktur organisasi o Ya o Tidak
sekolah/madrasah
4 Tersedia Pedoman pembagian tugas di o Ya o Tidak
antara guru
5 Tersedia Pedoman pembagian tugas di o Ya o Tidak
antara tenaga kependidikan
6 Tersedia Pedoman peraturan akademik o Ya o Tidak
7 Tersedia Pedoman tata tertib o Tidak o Ya
sekolah/madrasah
8 Tersedia Pedoman kode etik o Ya o Tidak
sekolah/madrasah
9 Tersedia Pedoman biaya operasional o Ya o Tidak
sekolah/madrasah
10 Tersedia Pedoman sekolah aman o Ya o Tidak
11 Sosialisasi kurikulum tingkat satuan Sisiwa Tendik Orang Tua Guru Komite
pendidikan (KTSP)
12 Sosialisasi kalender pendidikan/akademik Guru Tendik Siswa Orang Tua Komite
13 Sosialisasi struktur organisasi Guru Tendik Siswa Orang Tua Komite
sekolah/madrasah
14 Sosialisasi pembagian tugas di antara guru Guru Tendik Orang Tua Siswa Komite

15 Sosialisasi pembagian tugas di antara tenaga Guru Tendik Siswa Orang Tua Komite
kependidikan
16 Sosialisasi peraturan akademik Orang Tua Komite Guru Tendik Siswa
17 Sosialisasi tata tertib sekolah/madrasah Guru Tendik Siswa Orang Tua Komite
18 Sosialisasi kode etik sekolah/madrasah Guru Tendik Siswa Orang Tua Komite
19 Sosialisasi biaya operasional Guru Tendik Siswa Orang Tua Komite
sekolah/madrasah
20 Sosialisasi Pedoman sekolah aman Guru Tendik Siswa Orang Tua Komite
F.6 Evaluasi Pedoman Sekolah (9 Pertanyaan)
1 kurikulum tingkat satuan pendidikan (KTSP) Per Semester Lebih dari Per Tahun Tidak Pernah
Setahun
2 kalender pendidikan/akademik Per Semester Per Tahun Lebih dari Tidak Pernah
Setahun
3 Struktur organisasi sekolah/madrasah Per Semester Per Tahun Lebih dari Tidak Pernah
Setahun
4 Pembagian tugas di antara guru Per Semester Per Tahun Lebih dari Tidak Pernah
Setahun
5 Pembagian tugas di antara tenaga Per Semester Per Tahun Lebih dari Tidak Pernah
kependidikan Setahun
6 Peraturan akademik Per Semester Tidak Pernah Lebih dari Per Tahun
Setahun
7 Tata tertib sekolah/madrasah Per Semester Per Tahun Lebih dari Tidak Pernah
Setahun
8 Kode etik sekolah/madrasah Per Semester Per Tahun Lebih dari Tidak Pernah
Setahun
9 Biaya operasional sekolah/madrasah Per Semester Per Tahun Lebih dari Tidak Pernah
Setahun
F.7 Di Dokumen mana aturan mengenai hal-hal berikut dapat ditemukan disekolah anda (34 Pertanyaan)
1 persyaratan minimal kehadiran siswa untuk Peraturan Tata tertib RKS/RKAS Lainnya KTSP
mengikuti pelajaran dan tugas dari guru Akademik Sebutkan.....

2 ketentuan mengenai ulangan, remedial, KTSP Peraturan RKS/RKAS Tata tertib Lainnya
ujian, kenaikan kelas, dan kelulusan
Akademik Sebutkan.....
3 ketentuan mengenai hak siswa untuk meng- KTSP Peraturan Tata tertib RKS/RKAS Lainnya
gunakan fasilitas belajar, laboratorium, Akademik Sebutkan.....
perpustakaan, penggunaan buku pelajaran,
buku referensi, dan buku perpustakaan
KODE PERTANYAAN JAWABAN
4 ketentuan mengenai layanan konsultasi KTSP Peraturan Tata tertib RKS/RKAS Lainnya
kepada guru mata pelajaran, wali kelas, dan Akademik Sebutkan.....
konselor
5 Membiasakan untuk menunaikan ibadah KTSP Peraturan Tata tertib RKS/RKAS Lainnya
bersama sesuai agama dan kepercayaannya Akademik Sebutkan.....
baik dilakukan di sekolah maupun bersama
masyarakat; perayaan Hari Besar
6 Membiasakan KTSP Lainnya Peraturan RKS/RKAS Tata tertib
Keagamaan dengan kegiatan yang sederhana Sebutkan..... Akademik
dan hikmat
7 Upacara bendera setiap hari Senin dengan KTSP Peraturan Tata tertib RKS/RKAS Lainnya
mengenakan seragam atau pakaian yang Akademik Sebutkan.....
sesuai
8 Upacara bendera pada pembukaan masa KTSP Peraturan Tata tertib RKS/RKAS Lainnya
orientasi Akademik Sebutkan.....
9 Mengenalkan beragam keunikan potensi KTSP Peraturan Tata tertib RKS/RKAS Lainnya
daerah asal siswa melalui berbagai media Akademik Sebutkan.....
dan kegiatan
10 Membiasakan perayaan Hari Besar Nasional KTSP Peraturan Tata tertib RKS/RKAS Lainnya
dengan mengkaji atau mengenalkan Akademik Sebutkan.....
pemikiran dan semangat yang melandasinya
11 Memberi salam, senyum dan sapaan kepada Peraturan Tata tertib KTSP RKS/RKAS Lainnya
setiap orang di komunitas sekolah Akademik Sebutkan.....
12 Guru dan tenaga kependidikan datang lebih KTSP Peraturan Tata tertib RKS/RKAS Lainnya
awal untuk menyambut kedatangan peserta Akademik Sebutkan.....
didik sesuai dengan tata nilai yang berlaku.

13 Secara bersama peserta didik mengucapkan KTSP Peraturan Tata tertib RKS/RKAS Lainnya
salam hormat kepada guru sebelum Akademik Sebutkan.....
pembelajaran dimulai, dipimpin oleh seorang
peserta didik secara bergantian.
14 Gerakan kepedulian kepada sesama warga KTSP Peraturan Tata tertib RKS/RKAS Lainnya
sekolah dengan menjenguk warga sekolah Akademik Sebutkan.....
yang sedang mengalami musibah, seperti
sakit, kematian, dan lainnya
15 Membiasakan pertemuan di lingkungan KTSP Peraturan Tata tertib RKS/RKAS Lainnya
sekolah dan/atau rumah untuk belajar Akademik Sebutkan.....
kelompok yang diketahui oleh guru dan/atau
orangtua
16 Membiasakan siswa saling membantu bila KTSP Tata tertib Peraturan Lainnya Lainnya
ada siswa yang sedang mengalami musibah Akademik Sebutkan..... Sebutkan.....
atau kesusahan
17 Melakukan kerja bakti membersihkan KTSP Peraturan Tata tertib RKS/RKAS Lainnya
lingkungan sekolah dengan membentuk Akademik Sebutkan.....
kelompok lintas kelas dan berbagi tugas
sesuai usia dan kemampuan siswa
18 Membiasakan penggunaan sumber daya KTSP Peraturan Tata tertib RKS/RKAS Lainnya
sekolah (air, listrik, telepon, dsb) secara Akademik Sebutkan.....
efisien
19 Standar kesehatan kantin KTSP Peraturan Tata tertib RKS/RKAS Lainnya
Akademik Sebutkan.....
20 Membangun budaya peserta didik untuk KTSP Peraturan Tata tertib RKS/RKAS Lainnya
selalu menjaga kebersihan di kelas dan Akademik Sebutkan.....
21 lingkungan
Mengajarkansekolah
simulasi antri KTSP Peraturan Tata tertib Lainnya RKS/RKAS
Akademik Sebutkan.....
22 Peserta didik melaksanakan piket kebersihan KTSP Peraturan Tata tertib RKS/RKAS Lainnya
secara beregu dan bergantian regu. Akademik Sebutkan.....

23 Menjaga dan merawat tanaman di KTSP Peraturan Tata tertib RKS/RKAS Lainnya
lingkungan sekolah, bergilir antar kelas. Akademik Sebutkan.....
24 Melaksanakan kegiatan bank sampah bekerja KTSP Peraturan Tata tertib RKS/RKAS Lainnya
sama dengan dinas kebersihan setempat. Akademik Sebutkan.....
KODE PERTANYAAN JAWABAN
25 Menggunakan 15 menit sebelum hari KTSP Peraturan Tata tertib RKS/RKAS Lainnya
pembelajaran untuk membaca buku selain Akademik Sebutkan.....
buku mata pelajaran (setiap hari)
26 Seluruh warga sekolah memanfaatkan waktu KTSP Tata tertib Peraturan RKS/RKAS Lainnya
sebelum memulai hari pembelajaran pada Akademik Sebutkan.....
hari-hari tertentu untuk kegiatan olah fisik.
27 Peserta didik membiasakan diri untuk Peraturan KTSP Tata tertib RKS/RKAS Lainnya
memiliki tabungan dalam berbagai bentuk Akademik Sebutkan.....
(rekening bank, celengan, dan lainnya).
28 Membangun budaya bertanya dan melatih Peraturan KTSP Tata tertib RKS/RKAS Lainnya
peserta didik mengajukan pertanyaan kritis Akademik Sebutkan.....
dan membiasakan siswa mengangkat tangan
sebagai isyarat akan mengajukan
29 pertanyaan;
Peraturan Akademik KTSP Peraturan Tata tertib RKS/RKAS Lainnya
Akademik Sebutkan.....
30 Membiasakan setiap peserta didik untuk KTSP Peraturan Tata tertib RKS/RKAS Lainnya
selalu berlatih menjadi pemimpin Akademik Sebutkan.....
31 Siswa melakukan kegiatan positif secara KTSP Lainnya Peraturan KTSP RKS/RKAS
berkala sesuai dengan potensi dirinya Sebutkan..... Akademik
32 Mengadakan pameran karya siswa dengan KTSP Peraturan Tata tertib RKS/RKAS Lainnya
mengundang orangtua dan masyarakat Akademik Sebutkan.....
untuk memberi apresiasi pada siswa.
33 Melibatkan masyarakat untuk KTSP Tata tertib Peraturan RKS/RKAS Lainnya
mengakomodasi kegiatan kerelawanan oleh Akademik Sebutkan.....
peserta didik dalam memecahkan masalah-
34 masalah yang
Melibatkan ada di lingkungan
masyarakat sekitar
dari berbagai profesi KTSP Peraturan Tata tertib RKS/RKAS Lainnya
terlibat berbagi ilmu dan pengalaman kepada Akademik Sebutkan.....
siswa di dalam sekolah.
F.8 Proses penerimaan siswa baru (1 pertanyaan)
Proses penerimaan siswa baru :

Pengumuman Tim seleksi dibentuk dengan melibakan kepentingan

Sleksi dilakukan tanpa diskriminasi Memiliki kriteria yang jela

F.9 Orientasi peserta didik baru (1 Pertanyaan)
Orientasi peserta didik baru :

Bersifat akademik diawasi oleh guru

Fokus pada pengenalan lingkungan sekolah dilakukan tanpa kekerasan

F.10 Laynana kesiswaan yang dilaksankan sekolah
Laynana kesiswaan yang dilaksankan sekolah :

Layanan konseling peserta didik melakukan pembinaan prestasi unggulan

melaksanakan kegiatan ekstra dan korikuler melakukan pelacakan terhadap alumni

para peserat didik
F.11 Aktifitas yang dilaksanakn disekolah anda (29 Pertanyaan)
1 Menunaikan ibadah bersama sesuai agama o Sering o Selalu o Tidak Pernah o Jarang
dan kepercayaannya baik dilakukan di
2 sekolah
Perayaanmaupun bersama
Hari Besar masyarakat;
Keagamaan dengan o Jarang o Tidak Pernah o Sering o Selalu
kegiatan yang sederhana dan hikmat
3 Upacara bendera dengan mengenakan o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
seragam atau pakaian yang sesuai
4 Upacara bendera pada pembukaan masa o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
orientasi
5 Mengenalkan beragam keunikan potensi o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
daerah asal siswa melalui berbagai media
dan kegiatan
6 Membiasakan perayaan Hari Besar Nasional o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
dengan mengkaji atau mengenalkan
pemikiran dan semangat yang melandasinya
7 Memberi salam, senyum dan sapaan kepada o Jarang o Tidak Pernah o Sering o Selalu
setiap orang di komunitas sekolah
KODE PERTANYAAN JAWABAN
8 Guru dan tenaga kependidikan datang lebih o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
awal untuk menyambut kedatangan peserta
didik sesuai dengan tata nilai yang berlaku.

9 Secara bersama peserta didik mengucapkan , Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
salam hormat kepada guru sebelum
pembelajaran dimulai, dipimpin oleh seorang
peserta didik secara bergantian.
10 Gerakan kepedulian kepada sesama warga o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
sekolah dengan menjenguk warga sekolah
yang sedang mengalami musibah, seperti
sakit, kematian, dan lainnya
11 Membiasakan pertemuan di lingkungan o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
sekolah dan/atau rumah untuk belajar
kelompok yang diketahui oleh guru dan/atau
orangtua
12 Membiasakan siswa saling membantu bila o Jarang o Tidak Pernah o Sering o Selalu
ada siswa yang sedang mengalami musibah
atau kesusahan
13 Melakukan kerja bakti membersihkan o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
lingkungan sekolah dengan membentuk
kelompok lintas kelas dan berbagi tugas
sesuai usia dan kemampuan siswa
14 Membiasakan penggunaan sumber daya o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
sekolah (air, listrik, telepon, dsb) secara
efisien
15 Standar kesehatan kantin o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
16 Membangun budaya peserta didik untuk o Jarang o Tidak Pernah o Sering o Selalu
selalu menjaga kebersihan di kelas dan
lingkungan sekolah
17 Mengajarkan simulasi antri o Jarang o Tidak Pernah o Sering o Selalu
18 Peserta didik melaksanakan piket kebersihan o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
secara beregu dan bergantian regu.

19 Menjaga dan merawat tanaman di o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu

lingkungan sekolah, bergilir antar kelas.
20 Melaksanakan kegiatan bank sampah bekerja o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
sama dengan dinas kebersihan setempat.

21 Menggunakan 15 menit sebelum hari o Jarang o Tidak Pernah o Sering o Selalu

pembelajaran untuk membaca buku selain
buku mata pelajaran (setiap hari)
22 Seluruh warga sekolah memanfaatkan waktu o Jarang o Tidak Pernah o Sering o Selalu
sebelum memulai hari pembelajaran pada
hari-hari tertentu untuk kegiatan olah fisik.

23 Peserta didik membiasakan diri untuk o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
memiliki tabungan dalam berbagai bentuk
(rekening bank, celengan, dan lainnya).
24 Membangun budaya bertanya dan melatih o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
peserta didik mengajukan pertanyaan kritis
dan membiasakan siswa mengangkat tangan
sebagai isyarat akan mengajukan
pertanyaan;
25 Membiasakan setiap peserta didik untuk o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
selalu berlatih menjadi pemimpin
26 Siswa melakukan kegiatan positif secara o Jarang o Sering o Selalu o Tidak Pernah
berkala sesuai dengan potensi dirinya
27 Mengadakan pameran karya siswa dengan o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
mengundang orangtua dan masyarakat
untuk memberi apresiasi pada siswa.
KODE PERTANYAAN JAWABAN
28 Melibatkan masyarakat untuk o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
mengakomodasi kegiatan kerelawanan oleh
peserta didik dalam memecahkan masalah-
masalah yang ada di lingkungan sekitar
sekolah.
29 Melibatkan masyarakat dari berbagai profesi o Tidak Pernah o Jarang o Sering o Selalu
terlibat berbagi ilmu dan pengalaman kepada
siswa di dalam sekolah.

F.12 Proses pengawasan dilakukan oleh (5 Pertanyaan)

1 Pemantauan Pengawas Guru Tenaga Kepala Dinas
2 Supervisi Sekolah
Kepala Pengawas Kependidikan
Guru Sekolah
Tenaga Pendidikan
Dinas

3 Evaluasi Sekolah
Kepala Sekolah
Pengawas Guru Kependidikan
Tenaga Pendidikan
Dinas

4 Pelaporan Sekolah
Guru Sekolah
Kepala
Pengawas Kependidikan
Tenaga Pendidikan
Dinas

5 Tindak lanjut hasil pengawasan Sekolah
Kepala Pengawas Sekolah
Guru Kependidikan
Tenaga Pendidikan
Dinas

Sekolah Sekolah
F.16 Penyampaian laporan hasil ujian oleh kepala sekolah kepada orang tua (3 Pertanyaan) Kependidikan Pendidikan
1 Ulangan Akhir Semester (UAS) o 1 tahun o Tidak Priodik
o 1 bulan o Semester o 3 bulan o Tidak Ada
2 Ulangan Kenaian Kelas (UKK) o 1 bulan o 3 bulan o Semester o 1 tahun o Tidak Priodik o Tidak Ada
3 Ujian Akhir (US/UN) o 1 bulan o 3 bulan o Semester o 1 tahun o Tidak Priodik o Tidak Ada
F.17 Penyampaian Rekafitulasi laporan hasil ujian oleh kepala sekolah kepada Pemerintah daerah (3 Pertanyaan)
1 Ulangan Akhir Semester (UAS) o 1 bulan o 3 bulan o Tidak Priodik
o Tidak Ada o 1 tahun o Semester
2 Ulangan Kenaian Kelas (UKK) o 1 bulan o 3 bulan o Semester o 1 tahun o Tidak Priodik o Tidak Ada
3 Ujian Akhir (US/UN) o 1 bulan o 3 bulan o Semester o 1 tahun o Tidak Priodik o Tidak Ada
F.19 Sekolah Memiliki system informasi manajemen
Sekolah Memiliki system informasi manajemen :

Informasi dapat dengan mudah diakses oleh Menugaskan seorang guru atau tenaga administrasi untuk mengelola data
pemangku
Secara kepentingan
regular melaporkan data kepada Memiliki fasilitas informasi

dinas pendidikan

Mengetahui : .........................................., ...... - .................................................. 20.......

Kepala Sekolah, Komite Sekolah,

....................................................................... .......................................................................
NIP. .....................................................................

Diverivikasi dan Validasi Oleh

Pengawas Binaan,

.......................................................................
NIP. .....................................................................