KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGAJUAN REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

No Keterangan cek
No Keterangan cek 1 Fotocopy KTP Kab.Bandung / Setempat
1 Fotocopy KTP Kab.Bandung / Setempat 2 Fotocopy Ijazah Dokter Umum/Spesialis
2 Fotocopy Ijazah Dokter Umum/Spesialis 3 Fotocopy STR
3 Fotocopy STR Fotocopy KTA 2 Orang Saksi Anggota IDI
Fotocopy KTA 2 Orang Saksi Anggota IDI 4
4 Cab.Kab.Bandung
Cab.Kab.Bandung Fotocopy MOU dengan Klinik/Surat pernyataan
Fotocopy MOU dengan Klinik/Surat pernyataan 5
5 sebagai pemilik klinik
sebagai pemilik klinik 6 Fotocopy IMB Klinik
6 Fotocopy IMB Klinik 7 Surat Keterangan Sehat (Ber No SIP)
7 Surat Keterangan Sehat (Ber No SIP) 8 Fotocopy SIP Sebelumnya
8 Fotocopy SIP Sebelumnya Fotocopy Rekomendasi Kolegium untuk Dokter
Fotocopy Rekomendasi Kolegium untuk Dokter 9
9 Spesialis
Spesialis 10 Photo 2x3 & 3x4 (dua buah) bagi anggota baru
10 Photo 2x3 & 3x4 (dua buah) bagi anggota baru Bagi Non Anggota Kab.Bandung, dilampirkan :
Bagi Non Anggota Kab.Bandung, dilampirkan : 1 Rekomendasi Pengantar IDI Setempat
1 Rekomendasi Pengantar IDI Setempat 2 Rekomendasi Pengantar DINKES Setempat
2 Rekomendasi Pengantar DINKES Setempat 3 Fotocopy KTA Setempat
3 Fotocopy KTA Setempat
Tgl Diperiksa : 201_
Tgl Diperiksa : 201_ Tgl Diserahkan Kesekretaris : 201_
Tgl Diserahkan Kesekretaris : 201_ Tgl Diserahkan Ke Ketua : 201_
Tgl Diserahkan Ke Ketua : 201_
Bandung,.....................................201_
Bandung,.....................................201_ Petugas Sekretariat
Petugas Sekretariat

Wina Wihandari
Wina Wihandari KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGAJUAN
KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGAJUAN
 REKOMENDASI IZIN PRAKTEK REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

No Keterangan cek No Keterangan cek

1 Fotocopy KTP Kab.Bandung / Setempat 1 Fotocopy KTP Kab.Bandung / Setempat
2 Fotocopy Ijazah Dokter Umum/Spesialis 2 Fotocopy Ijazah Dokter Umum/Spesialis
3 Fotocopy STR 3 Fotocopy STR
Fotocopy KTA 2 Orang Saksi Anggota IDI Fotocopy KTA 2 Orang Saksi Anggota IDI
4 4
Cab.Kab.Bandung Cab.Kab.Bandung
Fotocopy MOU dengan Klinik/Surat pernyataan Fotocopy MOU dengan Klinik/Surat pernyataan
5 5
sebagai pemilik klinik sebagai pemilik klinik
6 Fotocopy IMB Klinik 6 Fotocopy IMB Klinik
7 Surat Keterangan Sehat (Ber No SIP) 7 Surat Keterangan Sehat (Ber No SIP)
8 Fotocopy SIP Sebelumnya 8 Fotocopy SIP Sebelumnya
Fotocopy Rekomendasi Kolegium untuk Dokter Fotocopy Rekomendasi Kolegium untuk Dokter
9 9
Spesialis Spesialis
10 Photo 2x3 & 3x4 (dua buah) bagi anggota baru 10 Photo 2x3 & 3x4 (dua buah) bagi anggota baru
Bagi Non Anggota Kab.Bandung, dilampirkan : Bagi Non Anggota Kab.Bandung, dilampirkan :
1 Rekomendasi Pengantar IDI Setempat 1 Rekomendasi Pengantar IDI Setempat
2 Rekomendasi Pengantar DINKES Setempat 2 Rekomendasi Pengantar DINKES Setempat
3 Fotocopy KTA Setempat 3 Fotocopy KTA Setempat

Tgl Diperiksa : 201_ Tgl Diperiksa : 201_

Tgl Diserahkan Kesekretaris : 201_ Tgl Diserahkan Kesekretaris : 201_
Tgl Diserahkan Ke Ketua : 201_ Tgl Diserahkan Ke Ketua : 201_

Bandung,.....................................201_ Bandung,.....................................201_
Petugas Sekretariat Petugas Sekretariat

Wina Wihandari Wina Wihandari

KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGAJUAN