Anda di halaman 1dari 14

DIAGNOSA CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Disusun Oleh:

Reffy Shania Novianti (131611133010)


Ayu Saadatul Karimah (131611133020)
Desi Choiriyani (131611133021)
Sekar Ayu Pitaloka (131611133025)
Hanum Amalia Zulfa (131611133040)

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA
2017
DIAGNOSA CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Tiga bagian pernyataan diagnosa keperawatan sangat penting untuk


memberikan arahan pada pengembangan rencana asuhan dan evaluasi keperawatan
untuk setiap klien (secara individu).
Pengkajian memuat kelompok data, yang mengidentifikasikan adanya
masalah keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa, atau masalah terkait lainnya.
Diagnose keperawatan ditegakkan dari batasan karakteristik yang menentukan dan
sebab-sebab yang sudah diperkirakan atau dari factor-faktor terkait, yang terkandung
dalam data dasar.
Identifikasi penyebab masalah yang sudah diperkirakan atau factor-faktor
yang berkaitan dengan masalah tersebut mengarah ke suatu rencana keperawatan
yang spesifik dan evaluasi yang khusus untuk klien tersebut. Hal ini berarti bahwa
perawat dapat merawat dua klien, yang masing-masing memiliki masalah kekurangan
volume cairan, tetapi mengimplementasikan rencana keperawatan yang berbeda
untuk setiap klien. Misalnya, seorang klien mungkin mengalami masalah kekurangan
volume cairan akibat infeksi usus yang berhubungan dengan demam dan diare. Untuk
klien ini, perawat harus memprogramkan pemberian antibiotic, antidiare, antipretik,
dan memprogramkan penggantian cairan intravena dalam upaya mengatasi penyebab
spesifik masalah klien alami.
Rencana terapi ini sangat berbeda dari rencana terapi klien lain yang juga
mengalami kekurangan volume cairan, tetapi kekurangan tersebut berhubungan
dengan amputasi traumatic pada tungkai kiri. Obat-obatan antipiretik dan antidiare
tidak akan bermanfaat untuk mengatasi kekurngan cairan yang dialami klien.
Rencana perawatan khusus untuk klien ini harus meliputi program pemberian cairan
intravena, termasuk produk-produk darah, obat-obatan vasopressor, dan pembedahan
darurat untuk menghentikan pendarahan.
Bagian pernyataan diagnosa keperawatan lain yang sangat penting ialah tanda
dan gejala yang mendukung masalah, yang menjadi penentu khusu untuk
mengevaluasi kemajuan klien dalam berespon terhadap tindakan atau terapi yang
diimplementasikan oleh perawat.
Pengkajian tanda dan gejala yang secara kontinu ini menjawab pertanyaan-pertanyaan
berikut: apakah terapi ini berhasil? Apakah kesehatan klien membaik atau menurun?
Misalnya, klien mengalami defekasi berupa tija yang encer tujuh kali dalam sehari.
Setelah menerima obat antibiotic dan antidiare selama periode waktu tertentu,
defekasi klien tersebut harus kurang dari tujuh kali dari tujuh kali sehari, dengan
bentuk tinja yang lebih pata. Pengkajian ulang tanda dan gejala khusus ini dapat
berarti bahwa volume cairan tubuh klien kembali normal. Namun, jika klien masih
defekasi dengan tinja yang lbih encer dari tujuh kali sehari, perawat harus mengkaji
ulang klien tersebut dan menentukan alasan yang dapat menjelaskan buruknya
respons klien terhadap terapi, yang terdapat pada rencana asuhan keperawatan.
Dengan demikian, rencana asuhan keperawatan klien dapat direvisi ulang guna
membantu tercapainya tujuan asuhan keperawatan, yakni kadar cairan klien kembali
normal.
Perawat harus menggunakan kemampuan berpikir kritis dalam menyusun
diagnosis keperawatan. Data pengkajian yang mendukung ditemukannya diagnosis
keperawatan yang beresiko atau aktual mungkin tidak didapatkan, pola serta
perubahan diagnosis hanya didapatkan ketika dilakukan pengkajian yang tepat. Lebih
dari satu sistem tubuh dapat dipengaruhi oleh ketidakseimbangan tersebut,
mengumpulkan karakteristik yang mendukungndengan hati-hati dapat membantu
menyusun diagnosis keperawatan yang tepat.
Selain data pengkajian yang akurat, mengidentifikasikan penyebab yang
relevan atau faktor yang berhubungan harus dilakukan untuk menyusun diagnosis
keperawatan. Perawat harus memilih intervesi yang dapat mengatasi faktor yang
berhubungan sehingga diagnosis yang ditemukan dapat diatasi. Misalnya defisit
volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan gastrointestinalakibat
muntah, membutuhkan tindakan yang dapat mengatasi muntah klien atau
memperbaiki volume cairan melalui terapi intravena. Tetapi sebaliknya, untuk
diagnosis defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh,
membutuhkan tindakan yang dapat menurunkan suhu tubuh klien dan untuk
menggantikan cairan tubuh yang hilang dengan memberikan cairan per oral atau
melalui terapi intravena.
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit ini ada dua, yaitu bisa lebih
atau kurang. Respons tubuh terhadap gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit ini
beragam. Diagnosis keperawatan mengacu pada respons tersebut. Dengan demikian,
beberapa diagnosis keperawatan yang dapat ditemukan pada klien yang mengalami
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, antara lain :
a. Defisit volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan cairan tubuh atau
penurunan masukan dapat terjadi karena kehilangan plasma yang berkaitan
dengan luka bakar, atau karena muntah, dan lain-lain.
b. Perubahan perfusi serebral yang berhubungn dengan hipovolemia.
c. Kelebihan voluman kelebihan masukan cairan dan natrium atau gangguan
mekanisme pengaturan.
d. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan perubahan suplai
oksigen, perubahan membran alveoli-kapiler, dan perubahan aliran darah.
e. Risiko terjadinya kerusakan integritas kulit dan jaringan yang berhubungan
dengan edema.
f. Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan disritmia yang berkaitan
dengan ketidakseimbangan elektrolit.
g. Kebingungan akut
h. Risiko cedera
i. Kurang pengetahuan tentang manajemen penyakit
j. Kerusakan membran mukosa oral
k. Ketidakefektifan perfusi jaringan

Menurut NANDA dalam Potter & Perry, 2006, diagnose keperawatan yang dapat
diangkat pada klien dengan masalah ketidakseimbangn Cairan dan Elektrolit ialah :

1. Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan :


Kehilangan plasma yang berkaitan dengan luka bakar
Muntah
Kegagalan mekanisme pengaturan
2. Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan:
Retensi natrium
Gangguan mekanisme pengaturan
3. Kerusakan integrase jaringan yang berhubungan dengan:
Edema
4. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan:
Perubahan suplai oksigen
Perubahan membran alveolar-kapiler
Perubahan aliran darah
Perubahan kapasitas pengangkut oksigen darah
5. Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan:
Distrimia yang berkaitan dengan ketidakseimbangan elektrolit.

Sedangkan menurut Anas Tamsuri, 2004 dalam buku Seri Asuhan Keperawatan, diagnosa
keperawatan kesimbangan cairan dan elektrolit meliputi:

1. Kekurangan Volume Cairan

Kondisi ketika individu, yang tidak menjalani puasa, mengalami atau berisiko mengalami
dehidrasi vskular, interstisial, atau intravascular.

Batasan Karakteristik
Mayor :
a) Ketidakcukupan asupan cairan per oral
b) Balans negative antara asupan dan haluaran
c) Penurunan berat badan
d) Kulit/membran mukosa kering (turgor menurun)

Minor :
a) Peningkatan natrium serum
b) Penurunan haluaran urine atau haluaran urine berlebih
c) Urine pekat atau sering berkemih
d) Penurunan turgor kulit
e) Haus, mual/anoreksia

Faktor yang Berhubungan


1) Berhubungan dengan haluaran urine berlebih, sekunder akibat diabetes isipidus
2) Berhubungan dengan peningkatan permeabiitas kapiler dan kehilangan cairan
melalui evaporasi akibat luka bakar
3) Berhubungan dengan kehilangan cairan, sekunder akibat demam, drainase
abnormal dari luka, diare
4) Berhubungan dengan penggunaan laksatif, diuretic atau alkohol berlebihan
5) Berhubungan dengan mual, muntah
6) Berhubungan dengan penurunan motivasi untuk minum, sekunder akibat depresi
atau keletihan
7) Berhubungan dengan masalah diet
8) Berhubungan dengan pemberian makanan per slang dengan konsentrasi tinggi
9) Berhubungan dengan kesulitan menelan atau kesulitan makan sendiri akibat nyeri
mulut

2. Kelebihan Volume Cairan

Kondisi ketika individu mengalami atau beresiko mengalami kelebihan beban cairan
intraseluler atau interstisial.

Batasan Karakteristik
Mayor
a) Edema
b) Kulit tegang, mengilap

Minor
a) Asupan melebihi haluaran
b) Sesak napas
c) Kenaikan berat badan

Faktor yang Berhubungan


1) Berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi cairan, sekunder akibat gagal
jantung
2) Berhubungan dengan peningkatan preload, penurunan kontraktilitas, dan
penurunan curah jantung, sekunder akibat infark miokard, gagal jantung, penyakit
katup jantung
3) Berhubungan dengan hipertensi porta, tekanan osmotic koloid plasma yang
rendah, retensi natrium, sekunder akibat penyakit hepar, sirosis hepatis, asites,
dan kanker
4) Berhubungan dengan gangguan aliran balik vena, sekunder akibat varies vena,
thrombus, imobilitas, flebitis kronis

Sedangkan menurut NANDA-I, 2007 telah mengidentifikasi empat tipe diagnosis


keperawatan, yaitu: diagnosis aktual, diagnosis risiko, diagnosis kesejahteraan, dan diagnosis
keperawatan promosi kesehatan.

1. Diagnosis keperawatan aktual


Menggambarkan respons manusia terhadap kondisi kesehatan atau proses
kehidupan yang terdapat dalam individu, keluarga, dan komunitas (NANDA
International, 2007).
2. Diagnosis keperawatan risiko
Menggambarkan respons manusia terhadap kondisi kesehatan atau proses
kehidupan yang mungkin menyebabkan individu, keluarga, atau komunitas menjadi
rentan (NANDA International, 2007).
3. Diagnosis keperawatan promosi kesehatan
Penilaian klinis terhadap motivasi individu, keluarga, atau komunitas serta
keinginan untuk meningkatkan kesejahteraan dan aktualisasi potensi kesehatan manusia
sebagai ungkapan kesiapan mereka untuk meningkatkan perilaku kesehatan tertentu,
seperti nutrisi dan olahraga. Diagnosis keperawatan dapat digunakan pada berbagai
bidang kesehatan dan tidak membutuhkan tingkat kesejahteraan tertentu (NANDA
International, 2007).
4. Diagnosis keperawatan sejahtera
Menggambarkan respons manusia terhadap tingkat kesejahteraan dalam individu,
keluarga, atau komunitas yang memiliki kesiapan untuk peningkatan (NANDA
International, 2007). Ini merupakan penilaian klinis tentang individu, keluarga, atau
komunitas dalam transisi dari tingkat kesejahteraan tertentu ke tingkat kesejahteraan yang
lebih tinggi.perawat memilih tipe diagnosis ini ketika klien berharap atau telah mencapai
tingkat kesehatan yang optimal.

Komponen diagnosis keperawatan


Diagnosis keperawatan berasal dari proses pengkajian dan diagnosis. Melalui kalimat
tersebut, diagnosis keperawatan berada dalam format dua bagian: label diagnosis yang diikuti
oleh pernyataan faktor terkait. Format dua bagian tersebut memberikan makna diagnosis dan
hubungannya dengan klien tertentu. Sebagai tambahan, semua diagnosis yang disetujui
NANDA-I memiliki sebuah definisi. Faktor resiko adalah komponen dari diagnosis keperawatan.

Label diagnosis
Merupakan nama diagnosis keperawatan yang desetujui oleh NANDA International. Hal
ini menggambarkan inti dari respons klien terhadap kondisi kesehatan dalam kata-kata yang
sedikit mungkin. Label diagnosis melibatkan penggunaan kata penjelas/deskriptor dalam
memberikan pengertian tambahan tentang diagnosis.

Sedangkan menurut NANDA, 2015, diagnosa keperawatan keseimbangan Cairan dan


Elektrolit ialah :

1. Ketidakseimbangan Elektrolit
Definisi
Kerentanan mengalami perubahan kadar elektrolit serum, yang dapat mengganggu
kesehatan.

Factor Resiko
Diare Gangguan mekanisme
Disfungsi ginjal pengaturan
Disfungsi pengaturan endokrin Kekurangan volume cairan
(mis: intoleransi glukosa, Kelebihan volume cairan
peningkatan insulin growth Muntah
factor 1 [IGF-1], androgen, Program pengobatan
dehydroepriandrosterone
[DHEA], dan kortisol)

2. Volume Cairan
Definisi
Kerentanan mengalami penurunan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau
intraseluler, yang dapat mengganggu kesehatan.

Factor Resiko
Agens farmaseutikal Kurang pengetahuan tentang
Barrier kelebihan cairan kebutuhan cairan
Berat bada ekstream Penyimpangan yang
Factor yang mempengaruhi mempengaruhi absorpsi cairan
kebutuhan cairan Penyimpangan yang
Gangguan mekanisme regulasi mempengaruhi asupan cairan
Kehilangan cairan melalui rute Penyimpangan yang
normal memengaruhi kelebihan cairan
Kehilangan volume cairan aktif Usia ekstream

3. Resiko Ketidakseimbangan Volume Cairan


Definisi

Kerentanan terhadap penurunan, peningkatan, atau pergeseran cepat cairan intravaskuler,


interstisial, dan/atau intraseluler lain, yang dapat mengganggu kesehatan. Ini mengacu
pada kehilangan, penambahan cairan tubuh, atau keduanya.
Factor Resiko
Asites Pankrealitis
Berkeringat Program pengobatan
Luka bakar Sepsis
Obstruksi intestinal Trauma

4. Kesiapan Meningkatkan Keseimbangan Elektrolit


Definisi
Suatu pola keseimbangan diantara volume cairan dan komposisi kimiawi cairan tubuh,
yang dapat ditingkatkan.

Batasan Karakteristik
Menyatakan keinginan untuk meningkatkan keseimbangan cairan

5. Kekurangan Volume Cairan


Definisi
Penurunan cairan intravaskuler, interstial dan/atau intraseluler. Ini mengacu pada
dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar natrium.

Batasan Karkateristik
Haus Penurunan haluaran urine
Kelemahan Penurunan pengisian vena
Kulit kering Penurunan tekanan darah
Membrane mukosa kering Penurunan tekanan nadi
Peningkatan frekuensi nadi Penurunan turgor kulit
Peningkatan hematokrit Penurunan turgor lidah
Peningkatan konsentrasi urin Penurunan volume nadi
Peningkatan suhu tubuh Perubahan status menta
Penurunan berat badan tiba-tiba

Faktor yang Berhubungan


Kegagalan mekanisme regulasi
Kehilangan cairan aktif

6. Kelebihan Volume Cairan


Definisi
Meningkatakan retensi cairan isotonic.

Batasan Karakteristik
Ada bunyi jantung S3 Ketidakseimbangan elektrolit
Anasarca Kongesti pulmonal
Ansietas Oliguria
Asupan melebihi haluaran Ortopnea
Azotemia Penambahan berat badan dalam
Bunyi napas tambahan waktu sangat singkat
Dyspnea Peningkatan tekanan vena sentral
Dyspnea nocturnal paroksismal Penurunan hematocrit
Distensi vena jugularis Penurunan hemoglobin
Edema Perubahan berat jenis urine
Efusi pleura Perubahan status mental
Gangguan pola napas Perubahan tekanan arteri
Gangguan tekanan darah pulmonal
Gelisah Reflex hepatojugular positf
Hepatomegaly

Faktor yang Berhubungan


Gangguan mekanisme regulasi Kelebihan asupan natrium
Kelebihan asupan cairan

Sedangkan menurut SDKI (Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia), diagnosa


mengenai ketidakseimbangan Elektrolit dan Cairan ialah:

1. Resiko Ketidakseimbangan Cairan


Definisi
Berisiko mengalami penurunan, peningkatan atau percepatan, perpindahan cairan dari
intravaskuler, interstial atau intraseluler.

Factor Resiko
Prosedur pembedahan mayor Obstruksi Interstinal
Trauma/pendarahan Peradangan Pankreas
Luka Bakar Penyakit Ginjal dan Kalenjar
Aferesis Disfungsi Intestinal
Asites

Kondisi Klinis Terkait


Prosedur pembedahan mayor Perdarahan
Penyakit ginjal dan kalenjar Luka Bakar
2. Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit
Definisi
Berisiko mengalami perubahan kadar serum elektrolit.

Faktor resiko
Ketidakseimbangan cairan Efek samping prosedur (mis.
(mis, dehidrasi dan Pembedahan)
intoksikasi air) Diare
Kelebihan volume cairan Muntah
Gangguan mekanisme Disfungsi Ginjal
regulasi (mis. Diabetes) Disfungsi regulasi endokrin

Kondisi klinis terkait


Gagal Ginjal Gastroenteritis
Anoreksia Nervosa Pankreatitis
Diabetes Melitus Cedera Kepala
Penyakit Chron Kanker
Trauma Multipel Anemia Sel Sabit
Luka Bakar

3. Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan


Definisi
Pola ekuilibrium antara volume cairan dan komposisikimia cairan tubuh
yang cukup untuk memenuhi kebutuhan fisik dan dapat ditingkatkan.

Gejala dan Tanda Mayor


Subjektif
Mengekpresikan keinginan untuk meningkatkan keseimbangan cairan
Objektif
Membrane mukosa lembab
Asupan makanan dan cairan adekuat untuk kebutuhan harian
Turgor jaringan baik
Tidak ada tanda edema atau dehidrasi

Gejala dan Tanda Minor


Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
Urin berwarna kuning bening dengan berat jenis dalam rentang normal
Haluaran urine sesuai dengan asupan
Berat badan stabil

Kondisi klinis
Gagal Jantung
Sindrom Iritasi Usus
Penyakit Addison
Makanan Enteral dan Parenteral
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan
Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.
https://books.google.co.id/books?id=IJ3P1qiHKMYC&pg=PA62&dq=diagno
sa+elektrolit+dan+cairan&hl=id&sa=X&ved=0ahUKEwjRn5Ls9_vSAhXKu
Y8KHU2wBZ8Q6AEIJjAC#v=onepage&q=diagnosa%20elektrolit%20dan%
20cairan&f=false

Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. 2015. NANDA Diagnosa Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi, 2015-2017. Edisi 10. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

Perry, P. d. (2010). Fundamental of nursing. Jakarta: Salemba Medika.


Perry, P. d. (2006). Fundamental Keperawatan. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

Tamsuri, A. (2004). Klien Gangguan Keseimbangan Cairan & Elektrolit. Jakarta :


Buku Kedokteran EGC.
https://books.google.co.id/books?id=ZMmRu0Fgl0sC&pg=PA70&dq=diagno
sis+keperawatan+keseimbangan+cairan+dan+elektrolit&hl=id&sa=X&ved=0
ahUKEwiV3a2rgvzSAhUGOo8KHWV5CJMQ6AEIGzAA#v=onepage&q=di
agnosis%20keperawatan%20keseimbangan%20cairan%20dan%20elektrolit&
f=false

Tim PPNI. (2016). Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia Definisi Dan


Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia

Anda mungkin juga menyukai