Anda di halaman 1dari 1

FORM- 03 A : Instrumen Ceklist Observasi

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:


Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Sumber pembanding ( SPO dll ): SKKNI PERAWATAN LUKA

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan :


No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1.1 mengkaji / - Mengkaji pasien adanya turgor kulit yang
Mengidentifikasi mengidentifikasi data dan buruk
klien/ pasien status keseimbangan cairan - Mengkaji pasien dengan tanda tanda vital
yang diluar batas normal
mempunyai - Mengkaji pasien dengan hasil lab diluar batas
risiko gangguan normal
kesimbangan - Melihat laporan keperawatan
cairan dan - Melihat data lab terkini elektrolit
elektrolit - Mengkaji fisik klien/pasien

DAN SETERUSNYA .........

Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ...............................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal .................................................