FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
Peser : Megumi Chan Tanggal/Waktu :
ta
Asesor : Erna Wijayanti Tempat :

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta : Perawat Klinik ( PK ) 1

Tujuan asesmen : RPL Pencapaian

RCC
Lainnya:
( Recognation
of Prior Proses
(Recognation Sertifikasi
Current
pembelajaran
Learning ) Competencies )
Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:
Acuan pembanding/ : KES.PG02.037.01 MEMFASILITASI PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
benchmark
SOP TENTANG PEMASANGAN INFUS
SOP PENGUKURAN TANDA VITAL
SOP MENCUCI TANGAN
SOP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

2. Rencana asesmen

Kode Unit : KES.PG02.037.01

Judul Unit : MEMFASILITASI PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Elemen Kriteria Unjuk Kerja Bukti-bukti dan Metoda Perangkat Alat dan
Jenis A Asesmen Bahan
Bukti s
(L, TL )* e
s
m
e
n
1 Mengidentifikasi 1.1 Data dan status L : Aktivitas kerja Observasi Cek list Ruangan
klien/ pasien keseimbangan cairan ( mengidentifikas obervasi rawat
yang dan elektrolit i pemenuhan pasien +
mempunyai diidentifikasi: berat kebutuhan cairan kasus
risiko gangguan dan elektrolit ) Tempat
badan, tanda-tanda tidur
kesimbangan vital, Skin turgor,
cairan dan Alat-alat
stabilitas
elektrolit localmuscular, Cairan
Daftar infus Dll
review hasil lab, Uji lisan
pertanyaan sesuai
akibat/efek obat- lisan kebutuhan
obat tertentu, /standart
proses penyakit
tertentu terkait
dengan FVD atau
FVE.

1.2 Data dan informasi L : Tinjauan Observasi Ceklist

catatan analisa observasi
yang diidentifikasi data
dianalisa.

Daftar
Uji lisan pertanyaan
lisan

L : Aktivitas kerja
(mengidentifikasi Ceklist
1.3 Kemungkinan alergik tanda tanda
Observasi
observasi
diidentifikasi. alergi )

Daftar
Uji lisan pertanyaan
lisan

02 Menyiapkan 2.1 Klien/pasien dan L : Aktivitas kerja Observasi Ceklist

klien/ pasien keluarga diberikan ( memberikan observasi
sebelum melakukan informasi tentang informasi
tindakan beberapa cara tentang cara
pemenuhan pemberian cairan Daftar
pemberian cairan dan elektrolit Uji lisan
pertanyaan
kebutuhan cairan dan elektrolit. kepada lisan
dan elektrolit keluarga/pasien
)
observasi Ceklist
2.2 Pasien alergik atau L : Aktivitas kerja observasi
( Mengatur posisi
tidak ditentukan. klien secara
dependent/bebas
)

DAN SETERUSNYA : sampai Elemen dan KUK terakhir ..

Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan

Metoda metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :

 1. Asesmen sendiri 7. Pemeriksaan produk 13. Bermain Peran
2. Interview 8. Laporan orang lain 14. Jawaban singkat
3. Demonstrasi 9. Proyek 15. Pilihan ganda
4. Portofolio 10. Jurnal 16. ______________
5. Aktivitas praktek 11. Studi kasus 17. ______________
6. Observasi 12. Simulasi 18. ______________

3. Pengkajian metoda dan perangkat asesmen

Kriteria : Memenuhi ?

Validitas Ya Tidak
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?
V

Reliabilitas V
asesmenPrinsip-prinsip

- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?

- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan penerapan V
yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi yang V
berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?

Fleksibilitas V
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?

Keadilan V
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk mencegah V
hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas V
Bukti-aturanAturan

Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?

Terkini V
Apakah bukti terkini?
Kecukupan V
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
Keaslian V
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?

Peserta :
Catatan :
Dapat dilakukan assesemen kompetensi Nama Megumi Chan
tanggal : 26 Januari 2014 jam 08.00 di 22 Januari 2014
Lantai V RSCM Kencana Tanda tangan/Tanggal

Asesor :
Nama Erna Wijayanti
No. Reg.
22 Januari 2014
Tanda tangan/Tanggal
FORM-03 : RENCANA ASESMEN
Nama
Peser : Megumi Chan Tanggal/Waktu :
ta
Asesor : Erna Wijayanti Tempat :

4. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta : Perawat Klinik ( PK ) 1

Tujuan asesmen : RPL Pencapaian

RCC
Lainnya:
( Recognation
of Prior Proses
(Recognation Sertifikasi
Current
pembelajaran
Learning ) Competencies )
Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:
Acuan pembanding/ : KES.PG02.037.01 MEMFASILITASI PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
benchmark
SOP TENTANG PEMASANGAN INFUS
SOP PENGUKURAN TANDA VITAL
SOP MENCUCI TANGAN
SOP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

5. Rencana asesmen

Kode Unit : KES.PG02.037.01

Judul Unit : MEMFASILITASI PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Elemen Kriteria Unjuk Kerja Bukti-bukti dan Metoda Perangkat Alat dan
Jenis A Asesmen Bahan
Bukti s
(L, TL )* e
s
m
e
n
1 Mengidentifikasi 1.4 Data dan status L : Aktivitas kerja Observasi Cek list Ruangan
klien/ pasien keseimbangan cairan ( mengidentifikas obervasi rawat
yang dan elektrolit i pemenuhan pasien +
mempunyai diidentifikasi: berat kebutuhan cairan kasus
risiko gangguan dan elektrolit ) Tempat
badan, tanda-tanda tidur
kesimbangan vital, Skin turgor,
cairan dan Alat-alat
stabilitas
elektrolit localmuscular, Cairan
Daftar infus Dll
review hasil lab, Uji lisan
pertanyaan sesuai
akibat/efek obat- lisan kebutuhan
obat tertentu, /standart
proses penyakit
tertentu terkait
dengan FVD atau
FVE.

1.5 Data dan informasi L : Tinjauan Observasi Ceklist

catatan analisa observasi
yang diidentifikasi data
dianalisa.

Daftar
Uji lisan pertanyaan
lisan

L : Aktivitas kerja
(mengidentifikasi Ceklist
1.6 Kemungkinan alergik tanda tanda
Observasi
observasi
diidentifikasi. alergi )

Daftar
Uji lisan pertanyaan
lisan

02 Menyiapkan 2.3 Klien/pasien dan L : Aktivitas kerja Observasi Ceklist

klien/ pasien keluarga diberikan ( memberikan observasi
sebelum melakukan informasi tentang informasi
tindakan beberapa cara tentang cara
pemenuhan pemberian cairan Daftar
pemberian cairan dan elektrolit Uji lisan
pertanyaan
kebutuhan cairan dan elektrolit. kepada lisan
dan elektrolit keluarga/pasien
)
observasi Ceklist
2.4 Pasien alergik atau L : Aktivitas kerja observasi
( Mengatur posisi
tidak ditentukan. klien secara
dependent/bebas
)

DAN SETERUSNYA : sampai Elemen dan KUK terakhir ..

Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan

Metoda metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :

 1. Asesmen sendiri 7. Pemeriksaan produk 13. Bermain Peran
2. Interview 8. Laporan orang lain 14. Jawaban singkat
3. Demonstrasi 9. Proyek 15. Pilihan ganda
4. Portofolio 10. Jurnal 16. ______________
5. Aktivitas praktek 11. Studi kasus 17. ______________
6. Observasi 12. Simulasi 18. ______________

6. Pengkajian metoda dan perangkat asesmen

Kriteria : Memenuhi ?

Validitas Ya Tidak
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?
V

Reliabilitas V
asesmenPrinsip-prinsip

- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?

- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan penerapan V
yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi yang V
berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?

Fleksibilitas V
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?

Keadilan V
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk mencegah V
hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas V
Bukti-aturanAturan

Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?

Terkini V
Apakah bukti terkini?
Kecukupan V
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
Keaslian V
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?

Peserta :
Catatan :
Dapat dilakukan assesemen kompetensi Nama Megumi Chan
tanggal : 26 Januari 2014 jam 08.00 di 22 Januari 2014
Lantai V RSCM Kencana Tanda tangan/Tanggal

Asesor :
Nama Erna Wijayanti
No. Reg.
22 Januari 2014
Tanda tangan/Tanggal