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LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

MATERNITAS POST NATAL


ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN P1001
DI RUANG NIFAS X RSUD Y

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 18 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : tidak bekerja
Status perkawinan : menikah
Agama : islam
Suku : indonesia
Alamat : jln anggrek no.3
No CM. : 012345
Tanggal MRS : 13 agustus 2017 pukul 15.00 WITA
Tanggal pengkajian : 14 agutus 2017 pukul 10.00 WITA
Sumber informasi : pasien,keluarga dan rekam medik

Identitas Penanggung/Suami
Nama : Tn. N
Umur : 20 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : jln anggrek n0=o.3
Status perkawinan : menikah
Agama : islam

B. RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT


1. Alasan MRS
Pasien mengatakan perut kencang-kencang dan kesakitan sejak pagi, keluar lendir darah
dari jalan lahir

2. Keluhan saat dikaji


Pasien mengatakan masih nyeri dan sakit untuk BAB dan BAK dan pada saat duduk

3. Riwayat persalinan
Pasien datang ke UGD RSUD Y untuk meeriksakan kondisi kehamilannya dengan di
antar oleh keluarga, perawat telah melakukan pemeriksaan awal. Hasil pemeriksaan
tanda-tanda vital menunjukkan adanya T: 110/70 mmHg, N: 90 x/mnt. Pasien lalu di
bawa ke ruang vk bersalin dan dilakukan pemeriksaan selanjutnya. Terdapat edema
ringan pada tungkai bawah, karena sudah ada tanda-tanda persalinan dan kemungkinan
kelahiran preterm dokter melakukan pemeriksaan dalam dengan hasil vilva uretra
tenang, portio teraba kaku tetapi sudah teraba pembukaan 3cm, bagian janin terdepan
kepala, selaput ketuban belum pecah, lendir darah sudah (+). Hasil pemantauan
kesejahteraan janin DJJ 158 x/menit, gerakan janin 2 kali/2 jam. Setelah dilakukan
observasi selama 6 jam, ibu mengeluh ingin mengejan, anus mulai membuka, dan
dilakukan pemeriksaan dalam, pembukaan 10cm, untuk menghindari trauma kepala
berat pada bayi preterm dilakukan episiotomi mediolateral kiri sepanjang 3 cm. Ny. M
melahirkan bayi laki-laki dengan skor apgar 5/7 dengan BBL 1.900 gram, dan bayi
dirawat di ruang NICU.

C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


1. Riwayat Menstruasi :
- Menarche : umur 15 tahun
- Banyaknya : 2-3x ganti pembalut
- Keluhan : tidak ada
- Siklus : teratur () tidak ( )
- Lamanya : 4-5 hari
- HPHT : 10 januari 2017

2. Riwayat pernikahan :
- Menikah : 1kali Lamanya : 3 minggu

3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :


Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas anak
No Thn U.K Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan J.K BB PB
1 201 35- per dokter La 19
7 36 vag ki- 00
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4. Riwayat Keluarga Berencana :


- Akseptor KB : jenis ...
- Masalah : ...
- Rencana KB : suntik (3 bulan)
- Lama :

D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN


1. Pemeliharaan Dan Persepsi Terhadap Kesehatan
Keluarga mengatakan kehamilan tidak diinginkan karena Ny. M hamil karena
pergaulan bebas dengan teman satu gengnya. Menurut keluarga, kehamilan terjadi
ketika melakukan hubungan seksual dalam keadaan mabuk.

2. Nutrisi
Sebelum MRS :
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Sesudah MRS :
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3. Pola Eliminasi
Sebelum MRS :
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Sesudah MRS :
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4. Pola Aktivitas Dan Latihan


Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,4: tergantung
total.

5. Oksigenasi:
Pasien mengatakan tidak pernak mengalami sesak nafas ataupun dilakukan
pemasangan 02

6. Pola Tidur Dan Istirahat


Sebelum MRS :
Pasien mengatakan selama hamil biasa tidur 6-7 jam/ hari
Sesudah MRS :
Pasien mengatakan tidakk mengalami masalah saat tidur .

7. Pola Perseptual
Pasien mengatakan kehamilan ini tidak diinginkannya. Pasien bersikap acuh tak acuh,
bahkan ia tidak tertarik untuk mengetahui kondisi bayinya

8. Pola Persepsi Diri


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9. Pola Seksual Dan Reproduksi


Pasien mengatakan ini dalah kelahiran anak pertamanaya. Pasien baru melangsungkan
pernikahan selama 3 minggu. Kehamilan ini tidak iinginkan oleh pasien.

10. Peran-Hubungan

11. Pola Manajemen Koping Stress


Sejak tahu hamil, Ny. M berusaha menutupinya dan tetap saja merokok dan minum
obat-obatan yang didapat dari teman sepergaulannya, tidak ada upaya khusus dalam
menjaga kehamilannya karena Ny. M sangat tidak mengharapkan kehamilannya ini,
sudah ada percobaan mengakhiri kehamilan pada usia kehamilannya kurang dari 4
bulan namun gagal. Keluarga baru mengetahui bahwa anaknya hamil pada usia
kehamilan 6 bulan dan saat itu baru mulai dibawa ke puskesmas untuk kontrol.

12. Sistem Nilai Dan Keyakinan


Pasien mengatakan beragama islam

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
- GCS : E= 4 V= 5 M= 6
- Tingkat kesadaran : COMPOSMENTIS
- Tanda-tanda vital : TD110/70 mmHg N 80 x/mnt RR 20x/mnt. S 360C
- BB : kg TB :.cm LILA : .cm.

2. Head to toe
Kepala wajah :
- Inspeksi :
bentuk kepala normocepal,warna rambu
- Palpasi : ..............................................................................................................................
Mata :
- Inspeksi:
- Palpasi :

- Leher :
- Inspeksi:

- Palpasi :
Dada :
- Inspeksi:

- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultrasi:

- Abdomen :
- Inspeksi:
- Linea:
Striae:
Luka SC:
- Palpasi :
- TFU:
Kontraksi:
Diastasis rektus abdominis:
- Auskultrasi:
Bising usus.............................................................................................................................
- Perkusi : .................................................................................................................................

Genetalia :
- Kebersihan................................................:
- Lochea : ..............................................
- Karakteristik................................................................................................................................:

Perinium dan anus:


- Perineum :
REEDA..................................................................................................................................
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- Hemoroid : .................................................................................................................................

Ektremitas
- Atas :
Oedema : .............................................
Varises : .............................................
CRT : .............................................
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- Bawah:
Oedema : .............................................
Varises : .............................................
CRT : .............................................
Tanda Homan: .........................................
Pemeriksaan Reflek: ...................................................................................................................

F.DATA PENUNJANG
- Pemeriksaan Laboratorium :
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- Pemeriksaan Radiologi
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G. DIAGNOSA MEDIS
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H. PENGOBATAN
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II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan


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DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tanggal/ Jam Diagnosa Keperawatan













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III. RENCANA KEPERAWATAN

No
No Tujuan Intervensi Rasional
Dx
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No
No Tujuan Intervensi Rasional
Dx
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IV. IMPLEMENTASI

Hari/
No. Nama/
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi
Dx TTD
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Hari/
No. Nama/
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi
Dx TTD
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V. EVALUASI
Hari/
No. Nama/
No Tgl/ Evaluasi
Dx TTD
Jam
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Hari/
No. Nama/
No. Tgl/ Evaluasi
Dx TTD
Jam
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