CA.

OVARIUM

Epidemiologi
Angka kesembuhan saat ini sekitar 20-30% saat dideteksi pasien pada stadium lanjut.
Insiden kanker ovarium meningkat dan mencapai puncaknya pada usia 70 tahunan.
Insiden terjadi lebih besar pada wanita kulit putih daripada kulit hitam.
Faktor Resiko
Wanita yang tidak menikah dan wanita yang tidak memiliki anak.
Kanker ovarium meningkat pada wanita yang tidak pernah melahirkan anak walaupun ia
pernah hamil dan wanita yang memiliki anak hanya satu atau dua.
Beberapa penelitian menyatakan bahwa masa laktasi dan anak yang banyak memiliki
faktor proteksi terhadap kanker ovarium.
Wanita yang memiliki banyak anak dan menggunakan kontrasepsi oral memiliki resiko
yang lebih rendah terhadap kanker ovarium
Persalinan yang banyak, kehamilan yang inkomplit dan kontrasepsi oral dinyatakan
sebagai faktor yang dapat memelihara keadaan anovulatoar yang memberikan masa
waktu yang disebut sebagai protected time. Dengan adanya masa ini maka resiko kanker
ovarium dapat menurun.
Faktor lingkungan juga berperan dalam meningkatkan resiko kanker ovarium.
Penggunaan bedak dalam bentuk powder dan pada serbet yang bersih dapat
meningkatkan resiko
Wanita yang menderita kanker payudara memiliki resiko 2 kali lebih tinggi untuk
menderita kanker ovarium dan wanita dengan kanker ovarium memiliki resiko 3-4 kali
lebih tinggi untuk menderita kanker payudara
Diagnosis
Gejala klinis yang dapat mengarahkan kita kepada diagnosis adalah sebagai berikut :
1. Nyeri atau rasa penuh di rongga pelvis
2. Sensasi gas atau kembung
3. Massa yang dapat dipalpasi, biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada
pemeriksaan rutin. Massa ini biasanya yang tidak nyeri dan tidak lunak, irreguler,
noduler, atau terfiksasi pada struktur disekitarnya.
4. Ascites. Pasien yang mengalami ascites dan ditemukan adanya massa pada rongga
pelvis dapat mengindikasikan adanya kanker ovarium.
5. Tromboflebitis. Tromboflebitis dapat terjadi karena massa menekan vena dan
biasanya terjadi pada kanker ovarium jenis clear cell.
6. Hipercalcemia tanpa didapatkan adanya lesi osteolitik.
7. Postmenopausal beleding jarang terjadi.
Teknik Diagnosis
Culdocentesis
Teknik ini dilakukan dengan mengambil cairan peritoneum sebagai sampel Teknik ini
bermanfaat untuk follow-up pasien.
Tumor Marker
CEA ditemukan pada 30-50% pasien kanker ovarium khususnya jenis mucinous. CEA
adalah tumor marker yang kurang spesifik dan sensitif, oleh karena itu tidak ideal bila
digunakan untuk screening
Immunodiagnosis
Ovarian Cancer-Associated Antigen (OCAA) didapatkan dari ekstraksi jenis serous
dan mucinous kanker ovarium
Fraksi antigen kanker ovarium yang dikenal dengan NB/70k spesifik pada kanker jenis
epitelial
Monoclonal antibodi OC-125 meningkat pada kanker jenis serous
Radiologi
USG dapat digunakan jika ada keraguan terhadap ukuran dan konsistensi massa adnexal.
CT-scan dapat digunakan jika pada pasien didapatkan ascites tanpa adanya massa yang
dapat dipalpasi. CT-scan berguna untuk memeriksa pankreas sebagai penyebab primer
pada pasien tipe ini Pasien yang akan menjalani pembedahan dapat diindikasikan untuk
melakukan pemeriksaan dengan barium enema dan kontras pada traktus urinaria. Barium
enema baik digunakan untuk melihat adanya obstruksi, deviasi, dan dan adanya
keterlibatan mukosa dengan tumor. Kolonoskopi dapat dilakukan pada arena yang
dicurigai setelah dilakukan foto sinar-X.
Pre-operatif IVP dianjurkan untuk mengevaluasi traktus urinaria. Pemeriksaan ini dapat
memperlihatkan obstruksi ureter atau deviasi, dan lebih penting dapat menggambarkan
adanya massa pada ginjal pada pelvis. IVP tidak perlu dilakukan jika telah dilakukan CT-
scan dengan menggunakan kontras intavena.
Derajat Klinis dari Klasifikasi FIGO
(The International Federation of Gynecology and Obstetrics)
Stage I : tumbuh terbatas di ovarium
Stage Ia : tumbuh terbatas di satu ovarium; tidak ada ascites; tidak ada tumor pada
permukaan luar; kapsul utuh
Stage Ib : tumbuh terbatas pada kedua ovarium; tidak ada ascites; tidak ada tumor
pada permukaan luar; kapsul utuh
a
Stage Ic : tumor, sama dengan stage Ia dan Ib, tapi dengan tumor pada permukaan
pada satu atau kedua ovarium; atau dengan kapsul yang ruptur; atau dengan
ascites yang berisi malignant sel atau dengan peritonial washing positif
Stage II : tumbuh melibatkan satu atau kedua ovarium dengan perluasan pelvic
Stage Iia : meluas dan/atau metastase ke uterus dan/atau tuba
Stage Iib : meluas ke jaringan pelvic yang lain
Stage Iica :tumor, sama dengan stage Iia atau Iib, tapi dengan tumor pada permukaan
pada satu atau kedua ovarium; atau dengan kapsul yang ruptur; atau dengan
ascites yang berisi malignant sel atau dengan peritonial washing positif
Stage III : tumor meliputi satu atau dua ovarium dengan peritonial tertanam di luar
pelvis dan/atau positif retroperitonial atau inguinal nodes. Metastase
superficial pada lever sama dengan stage III
Tumor dibatasi pada true pelvis tapi dengan dipastikan dengan pemeriksaan
histologi malignasi meluas ke small bowel atau omentum.
Stage IIIa :tumor nyata sekali terbatas pada true pelvis dengan negative nodes tapi
penguatan dari histologi penempatan mikroskopis pada permukaan peritoneal
abdomen
Stage IIIb :tumor pada satu atau dua ovarium dengan konfirmasi histologi tertanam pada
permukaan peritoneal abdomen, dengan diameter tidak melebihi 2 cm. Nodes
negatif
Stage IIIc :tertanam di abdomen dengan diameter lebih besar dari 2 cm dan/atau
retroperitoneal atau inguinal nodes positif
Stage IV :tumbuh melibatkan satu atau dua ovarium dengan metastase jauh. Jika ada
efusi pleura, maka kasus hatus dimasukkna pada stage IV
Metastase parenkim lever sama dengan stage IV
a
Ascites adalah : efusi peritoneal yang dalam pikiran ahli bedah merupakan patologis dan atau melebihi jumlah
normal
TERAPI
operasi yang dilakukan secara dini merupakan pilihan terbaik dalam terapi ini
ouphorektomi bilateral merupakan penatalaksanaan pilihan bila tidak ada alasan untuk
mempertahankan ovarium pada sisi yang berlawanan
Endometrium, serosa uterin dan tuba falopii merupakan bagian yang juga terlibat dengan
malignansi, dan sehingga histerektomi abdominal total dan salpingooupherektomi
bilateral merupakan prosedur kuratif dan sebaiknya direkomendasikan kecuali pada
kondisi khusus. Pada perempuan yang ingin mempertahankan kemampuan
reproduksinya, oupherektomi unilateral dapat dipertimbangkan bila tumornya unilateral,
berkapsul, dan tidak melekat
Tumor borderline didefinisikan sebagai satu tumor yang memiliki beberapa ciri-ciri
morfologis malignansi
Tumor serous
Makroskopis. Permukaan luar mungkin halus dan terlokalisir tetapi jarang
Isi dari kista umumnya berupa cairan seperti air tapi mungkin juga bisa berupa cairan
darah atau coklat
Mikroskopis. Umumnya lebih sedikit type columnar dengan cilia pada banyak sel
Malignant Borderline
Secara klinis ganas tetapi secara histologi jinak
Grossly.Tumor ini biasanya multilokasi&seringkali bilateral
Mikroskopik. Karakteristik dari tumor borderline adalah proliferasi epithelial dengan
pembentukan true papillus yang dapat ditemukan demonstrasi dari aktivitas epithelial
atypical.
Malignant
Kista adenoma serosa merupakan salah satu dari keganasan yang berasal dari tumor
ovarium serosa
Makroskopis karakteristik papilla eksterna dan interna dari tumor ini biasanya mengenai
pada kedua sisi atau bilateral
Mikroskopik:
Kista adenoma serosa tersusun dari sel yang sama pada epithelium di tuba tetapi kista ini
termasuk suatu lesi poorly differentiated yang sulit diidentifikasi. karakteristik suatu
keganasan, yaitu dengan bentukan pleomorfik, nukleus yang abnormal dan mitosis yang
banyak.
Derajat dari diferensiasi ini penting untuk menentukan prognosis
Pasien dengan tumor jenis well differentiated layak/ dapat diberikan suatu terapi
sedangkan tumor jenis poorly differentiated tidak dipengaruhi dalam pemberian suatu
terapi.
Pseudomyxoma peritonei biasanya jarang ditemukan dan mempunyai gejala klinis yang
kabur dan ditemukan tersebar luas pada peritoneum. Dengan epithelium musinus yang
biasanya mempunyai penampakan jinak. Terdapat akumulasi masif di dalam kavitas
peritoneum dari musinus, yang dapat diekstraksi melalui trocar paracentesis.
Malignan
Musinus cystadeocarcinoma bentuk keganasan dari tumor ovarium musinus.
Makros bentuknya mirip dengan yang jinak, biasanya mempunyai bentukan yang solid
dan kistik serta bentuk kompleks
Derajat diferensiasi sangatlah penting. Kanker musinus mempunyai prognosis yang lebih
baik daripada kanker serous, karena kanker musinus biasanya ditemukan pada stadium
awal.
Tumor musinous biasanya mempunyai bentuk yang borderline atau well differentiated.
Prognosis pada kelompok ini sangat jelek
Tumor Mix Mullerian dari Ovarium
mesodermal dan hanya terdiri dari tumor elemen mesodermal. Penyebaran peritoneal
lebih sering muncul daripada hematogen prominen atau penyebaran limfatic.
Clear cell tumor ovarium
Pasien dengan clear cell carcinoma mempunyai disproporsi insiden yang tinggi dari
tampilan komplikasi yang luar biasa seperti hiperkalsemia dan trombosit
Mikroskopik, campuran dari large clear cell dari hiperneproma dengan tubular dan kista
dibatasi garis oleh irregular epithelium dengan akhir dari nucleus hipercrumetic ireguler
yang besar dan membrane sitoplasmic tampak kolaps. Belakangan ini diberi nama
gambaran hobnail

TUMOR BRENNER
Tu ovarium ini, pertama kali dikenalkan oleh Fritz Brenner tahun 1907. dia percaya
bahwa tumor itu merupakan turunan dari sel granulosa pada stroma ovarium
Muncul pada umur sekitar 50 tahun, pendarahan uterine sering di keluhkan pada wanita
dengan tumor Brenner
Mampu menghasilkan hormon.
Tumor ini terdiri dari solid dengan area kistik kecil
Ciri khas dengan adanya kumpulan sel epitelial dan kolumnar di dalam matrix
fibromatous
sel sel itu menunjukkan tidak beragam, tidak sedikitpun menunjukkan aktifitas
anaplastik. Sel epiteloid sering menunjukkan karakteristik lekukan agak longitudinal
seperti coffee bean. Karakteristik kumpulan sel sel sering menunjukkan suatu
kecenderungan kepada degenerasi sentral kistik, dengan kavitas seringkali mengandung
massa sitoplasmic yang superficial menyerupai sebuah oocyt dalam folikel. Ini
menunjukkan bahwa ini suatu oophoroma folliculare
Mixed epithelial tumor
Dilihat secara dekat dengan mikroskop cahaya, dapat ditemukan campuran beberapa jenis
epitel pada hampir semua epitel tumor.
Kanker undiferensiasi
kelompok tumor di mana tidak terjadi fokus ketika diferensiasi
Untuk membedakan dapat dilihat dari karakteristik dasar sel dan pleomorpisme nuclear
yang menunjukkan poorly differentiated carcinoma.
Karena tumor dalam kategori ini biasanya bersifat solid (padat), lesi diferensiasi jelek,
tumor ini biasanya progresifitasnya sangat cepat dan sangat ganas
Borderline ovarian tumor
Kelompok low malignant potensial
Diagnosa didasarkan pada gambaran hostologi, yang menunjukkan bagian yang patologis
Terapi dan hasil
Pasien dengan lesi seperti ini mempunyai prognosa yang baik.
Terapi post operasi
Angka harapan hidup yang rendah pada sebagian besar pasien dengan kanker ovarium
mengindikasikan perlunya terapi tambahan setelah dilakukan tindakan operasi.
hal yang penting untuk diingat adalah mempertahankan kualitas hidup pasien.
Kemotherapy
Alkylating agents seperti Nitrogen mustard adalah jenis yang pertama di gunakan.
Melphalan dan oral alkylating agents telah luas digunakan lebih dari 30 tahun dan
masih digunakan sebagai standar terhdap keefektifan obat obat terbaru
Kemoterapi kombinasi
Rata rata pasien di terapi dengan kombinasi hexamethamylamine,
cyclospospamid, methotrexate, dan 5-fluorouracil hanya selama 29 bulan.
Kombinasi kemoterapi dengan termasuk cis platinum merupakan terapi yang
paling efektif untuk kanker ovarium.
Intraperitoneal kemoterapi
Untuk meningkatkan konsentrasi dari obat obat kemoterapi tanpa tingkat
toksisitas yang tinggi, obat dapat diberikan secara intraperitoneal. Karena kanker
ovarium menyebar melalui peritonium, tekhnik ini berguna untuk
memaksimalkann level terapi terhadap tumor. absorbsi transperitonium
menghasilkan toksisitas sistemik, dan absorbsi terhadap permukaan tumor yang
rendah menyebabkan pembatasan terapi ini.
Tes sensitivitas kemoterapi
Tekhnik assay yang lain untuk tes sensitif adalah subrenal kapsul assay dimana
sampel tumor diimplantasikan di bawah kapsul ginjal. Teknik ini lebih rumit dan
mahal dari pada tekhnik soft agar, tetapi kedua metode ini sangat menjanjikan
untuk penelitian di masa depan
Terapi kombinasi
Immunoterapi
Bedah Second-Look
Definisi yang diterima adalah rencana reoprasi untuk mengevaluasi efektifitas
dari pengobatan pada pasien dengan penyakit tanpa keterangan klinis
cytologic washings dari ruang peritoneal dan biopsi multiple dari lesi suspek atau
meliputi sisi yang umum selalu dikerjakan. Kebanyakan insisi pada garis tengah
yang digunakan sehingga paparan adekuat ke abdomen bagian atas
menetap.ketika abdomen dibuka, cytologic washings diambil dari pelvis dan
kedua usus paracolic. Perut kemudian secara perlahan lahan ditelusuri, dengan
perhatian yang diberikan pada area yang diketahui memiliki tumor residual pada
waktu operasi berikutnya. Omentum sebaiknya di angkat jika masih ada, dan
diafragma dan permukaan peritoneal dari pelvis dan usus paracolic diinspeksi
secara hati hati. Usus halus sebaiknya dilepaskan dengan memperhatikan serosa
dan mesenterium. Pada akhirnya, sebaiknya ruang retroperitoneal dibuka dan
iliaca dan aortic nodes diangkat untuk pemeriksaan patologi
laparatomi diperlukan untuk mengevaluasi pasien lebih lanjut,Jika laparascopi
gagal dalam menemukan adanya tumor. Walaupun dengan laparascopi dapat
mengetahui adanya tumor sekitar 40 50 % dari pasien tetapi jika tidak
dilanjutkan dengan laparatomi, maka tidak akan mampu mengevaluasi penyakit
tersebut dalam beberapa hal
Teknik non-invasif lain yang jug adirekomendasikan yaitu termasuk ultrasound,
CT-Scan, MRI dan pengukuran dari jenis penanda tumor. Kesimpulannya, pada
beberapa semua teknik ini digunakan untuk menentukan diagnosis, tapi pasien
dengan plak tipis pada tumor di permukaan peritoneum dan diapragma sering
tidak terdeteksi dengan metode ini.
Terapi Palliative
Palliative terapi sudah jelas digunakan pada pasien Ca Ovarium dengan prognosis
buruk yang mengalami sakit yang terus menerus atau hilang timbul. Rangkaian
Kemoterapi ke-2, ke-3 dan ke-4 atau radiasi palliative efeknya hanya bersifat
sementara. Kebiasaan, pengalaman, takdir dan kepekaan pemahaman perasaan
pasien dapat lebih berguna.
Diskusi yang lama dan hati-hati dengan pasien dan keluarganya sangatlah penting
Obstruksi usus
Karena pada Ca Ovarium bentuk peritoneumnya menyebar, obstriksi intestinal
terjadi sekitar 25% pada semua pasien
Kematian perioperatif pada pasien kelompok ini berkisar antara 12-15%
walaupun dengan manajemen yang modern termasuk antibiotik dan
hiperalementasi pada beberapa kasus. Kasus sangat tergantung apada individu
pasien, tapi ileostomi, by pass, reseksi dan colostomi semuanya diberikan pada
pasien yang tepat
Efusi
Ascites dan efusi pleura dapat menjadi masalah yang sulit, meyebabkan nyeri,
gejala gastrointestinal dan rasa sulit bernapas. Jika berulang thoracentesis
diperlukan untuk menghilangkan gejala efusi, tabung pada dada dengan
pemanasan kemoterapi atau agen sclerosi diindikasikan.
Mengontrol nyeri dan Dukungan Emosional
Pendekatan emosional lebih baik daripada pemberian obat-obatan. Semua tenaga
medis dan paramedik perlu meluangkan banyak waktu untuk pasien ini dan
keluarganya. Tim medis harus mampu menghilangkan stress pasien dan
memberikan pelayanan terbaik.
Respon imun pada tumor dan kemampuan kita untuk menggunakan sifat dasar
pertahanan dalam pengobatan kanker sangat berguna tetapi tujuannya kurang
dipahami saat ini.