Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA No.RM : ...............................................

Jalan Tjilik Riwut . Km. 5,5 Sukamara Kode Pos 74712


Telepon. ( 0532 ) 26752, 26753. Faks. (0532) 26753 Nama : ...............................................
Email : rsud_sukamara@yahoo.com Tgl Lahir : ...............................................
Alamat : ...............................................

FORMAT PELEPASAN INFORMASI PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ________________________________________________

Tgl lahir : ________________________________________________

Alamat : ________________________________________________
________________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap diri sendiri/ istri/ suami/ anak/ ayah/
ibu/ saudara /lainnya*) __________________________________________________
Nama : ________________________________________________

Tgl lahir : ________________________________________________

Alamat : ________________________________________________

No. Rekam Medik ________________________________________________

Dirawat di Ruang ________________________________________________

Mengijinkan kepada keluarga / wali atau yang tersebut namanya di bawah ini, untuk
mendapatkan informasi dan data kesehatan saya selama mendapatkan pelayanan di RSUD
Sukamara :
1. _______________________________
2. _______________________________
3. _______________________________
4. _______________________________

Sukamara, .............................
Saksi Petugas RS Yang menyatakan

_________________________ _____________________
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

Anda mungkin juga menyukai