Alamat : ________________________________________________
________________________________________________
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap diri sendiri/ istri/ suami/ anak/ ayah/
ibu/ saudara /lainnya*) __________________________________________________
Nama : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
Mengijinkan kepada keluarga / wali atau yang tersebut namanya di bawah ini, untuk
mendapatkan informasi dan data kesehatan saya selama mendapatkan pelayanan di RSUD
Sukamara :
1. _______________________________
2. _______________________________
3. _______________________________
4. _______________________________
Sukamara, .............................
Saksi Petugas RS Yang menyatakan
_________________________ _____________________
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang