PROGRAM PMKP

RSU BUNDA PURWOKERTO

2017
A. Pendahuluan
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit
tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek
keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayananannya, karena muara
dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai untuk meningkatkan asuhan pasien
dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).
B. Latar Belakang
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan
dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar
rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di
bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan Pasien di
semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali
dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini, rumah sakit harus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit
dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur
yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja
rumah sakit tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah
 menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan
mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.
I. Tujuan
Tujuan Umum : Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RSU BUNDA
PURWOKERTO.
Tujuan Khusus :
Meningkatkan mutu pelayanan klinis
Meningkatkan mutu manajemen
Meningkatkan pemenuhan sasaran Keselamatan Pasien

II. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

1 Menyusun program kerja PMKP
2017 oleh Komite PMKP
2 Menetapkan prioritas Rumah
Sakit dalam kegiatan dan evaluasi
PMKP
3 Menyusun Panduan dan Standar
Prosedur Operasional (SPO)
4 Menetapkan indikator terpilih dan
Menyusun sistem pencatatan dan
pelaporan Indikator Mutu RS yang
meliputi:
Indikator area klinis (IAK),
Indikator area manajerial (IAM),
Indikator sasaran Keselamatan
1. Rapat kerja Komite PMKP dihadiri Direktur
dalam menyusun program kerja.
2. Ketua Tim PMKP menyampaikan laporan
tertulis program PMKP 2017 kepada Direktur
3. Sosialisasi program PMKP ke semua unit
kerja.
1. Direktur dan ketua Tim PMKP menetapkan
Prioritas RS di tahun 2017: Peningkatan
Mutu Pelayanan Rawat Inap
2. Ketua Tim dan Direktur menyampaikan
laporan kepada Yayasan.
1. Bersama Sub Komite Mutu RS , Komite
PMKP Menyusun ; Panduan Praktek Klinik
(PPK), Clinical Pathway (CP) dan SPO
lainnya
2. Sosialisasi dan monitoring penerapan
Panduan dan SPO yang telah disusun dalam
catatan rekam medik.
3. Audit Clinical Pathway.
1. indikator mutu area
10 indikator area klinis
5 indikator library measure
9 indikator area management
6 indikator sasaran keselamatan pasien
2. Komite menyusun menyusun profil / kamus
indikator
 pasien Indikator library measure
(ILM)
5 Menyusun sistem pencatatan dan
pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP)
6 Menyusun sistem penilaian kinerja
Pimpinan dan staf
7 Evaluasi kontrak dan perjanjian
lainnya
8 Menyelenggarakan Diklat PMKP
Berkoordinasi Diklat RS
9 Program
PMKP unit pelayanan
3. Komite menyusun panduan pencatatan
pelaporan, analisa data dan publikasi data.
1. Menyusun panduan keselamatan pasien
2. memonitor pencatatan pelaporan IKP
3. Menganalisa data dan menyusun RCA
FMEA
4. Mengambil tindakan segera terhadap
kejadian emergensi
1. Menyusun panduan penilaian kinerja staf
dan Pimpinan
2. Monitoring dan evaluasi
1. Menyusun panduan kontrak dan perjanjian
Lainnya
2. Monitoring dan evaluasi
1. Menyusun program diklat PMKP
2. Pelaksanaan program diklat untuk
3. Jajaran Pimpinan dan semua staf
4. Evaluasi
1. Memonitor pelaksanaan program di tiap unit
pelayanan
2. Mengevaluasi

Lampiran indicator mutu

Area klinis
1. Asesmen pasien : Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap < 24 jam
2. Laboratorium : Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium untuk
pemeriksaan darah lengkap
3. Radiologi : Angka pemeriksaan foto Thorax ulang Rawat Inap
4. Prosedur Bedah : Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
5. Penggunaan Antibiotika : Penulisan resep sesuai formularium rawat
inap
6. Medication error : Kejadian nyaris cidera (KNC) peresepan obat
7. Penggunaan anestesi dan sedasi : Kelengkapan assessment Pra
Anestesi
8. Darah dan produk darah : Angka reaksi transfusi darah
9. Rekam medis : Kelengkapan pengisian dan pencatatan medik (
KLPCM ) < 24 jam setelah pelayanan pasien rawat inap
 10. Pencegahan dan pengendalian infeksi : Tersedianya APD di setiap
Unit

Area Manajerial & Indikator

1. Pengadaan rutin ALKES & Ketersediaan obat/alkes obat
2. Pelaporan Ketepatan waktu lapor insiden keselamatan pasien
3. Manajemen Resiko kejadian tertusuk jarum suntik
4. Manajemen penggunaan Sumber Daya
5. Harapan kepuasan pasien & keluarga
6. Kepuasaan Staf : Survei kepuasan karyawan
7. Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap
8. Demografi dan 10 penyakit terbanyak
9. Pencegahan dan pengendalian darikejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staff.

Sasaran keselamatan pasien

1. Ketepatan Identifikasi Pasien : Rumah Sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk memperbaiki /meningkatkan ketelitian identifikasi
pasien.
2. Peningkatan komunikasi yang efektif : RS mengembangkan pendekatan
untuk meningkatkan komunikasi antar para pemberi layanan terutama
untuk staf medis.
3. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi : RS
mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi,
tepat prosedur dan tepat pasien.
4. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : RS
mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.
5. Pengurangan resiko pasien jatuh : Rumah Sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cedera karena jatuh.
III. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN
Cara pelaksanaan dengan menggunakan PDCA

4. ACT 1.PLAN
- Mengambil - menetapkan tujuan
tindakan yang tepat dan sasaran
- Membuat rencana - menetapkan metode
tindak lanjut - menyelenggarakan
- Evaluasi diklat

2. DO
3. CHECK

Melaksanaan
Memeriksa akibat
Pekerjaan
pelaksanaan
IV. Jadwal pelaksanaan kegiatan
(Terlampir)

V. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya.

Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala.
a. Harian (laporan dari IRNA).
b. Mingguan (laporan manajer)
c. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)
d. Triwulan (laporan ke Yayasan & laporan Komite)
e. Semester (laporan ke Yayasan)
f. Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan ke Yayasan)

VIII. Tindak lanjut hasil analisis :

a. Laporan langsung ke Komite PMKP / Direktur ( secara teratur dan
insidentil ).
b. Rapat kerja unit.
c. Rapat kerja bulanan.
d. Rapat komite - komite.
e. Rapat koordinasi.
f. Rapat Yayasan Rumah Sakit.

IX. Manajemen Resiko

Identifikasi pasien resiko jatuh karena konstruksi bangunan yang naik
turun tanpa disertai pengaman pada lantai.
Pembuatan alur complain pasien
 X. Penutup
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RS Bunda Purwokerto. Diharapkan dengan program
kerja ini dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu
pelayanan.

Purwokerto, 02 Januari 2017

Mengetahui,

Direktur RSU Bunda Ketua Yayasan Bunda

( dr. Teguh Saefudin ) ( Ni Luh Supiati )

 JADWAL KEGIATAN PROGRAM PMKP

BULAN
NO JENIS KEGIATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Rapat koordinasi dan

menyusun Program
1
PMKP dengan Komite
PMKP

3 Penyusunan program

Menyusun panduan
4 dan Standar Prosedur
Operasional ( SPO )
Pengumpulan data
5 indikator mutu,
manajerial dan IKP

6 Analisa data

Monitoring dan
7
evaluasi
Penyusunan laporan
8
tahunan