KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARAT

NO KEBIJAKAN TENTANG BAB I BAB II

JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN
1 1.1.1.1

PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MONITORING

2 DAN MENILAI KINERJA 1.1.5.2

PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO DALAM PELAKSANAAN

3 PROGRAM MAUPUN PELAYANAN DI PUSKESMAS 1.2.5.10

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

4 PUSKESMAS 2.3.1.2

KEWAJIBAN MENGIKUTI PROGRAM ORIENTASI BAGI

5 KEPALA PUSKESMAS 2.3.5.1

VISI,MISI,TUJUAN DAN TATA NILAI PUSKESMAS

6 2.3.6.1
PENDELEGASIAN WEWENANG
7 2.3.9.2

PENGENDALIAN DOKUMEN
8 2.3.11.4
KOMUNIKASI INTERNAL
9 2.3.12.1

PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO

10 2.3.13.2
PENGELOLA KEUANGAN
11 2.3.15.2

KETERSEDIAAN DATA DAN INFORMAS DAN PENGELOLA

12 INFORMASI DENGAN URAIAN DAN TANGGUNG JAWAB 2.3.17.1

HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN

13 PENGGUNA PELAYANAN PUSKESMAS 2.4.1.1

MEMENUHI HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA

14 2.4.1.3

PERATURAN INTERNAL YANG BERISI PERATURAN BAGI

15 KARYAWAN 2.4.2.1

PENYELENGGARAAN KONTRAK/PERJANJIAN KERJA SAMA

16 DENGAN PIHAK KETIGA DAN PENGELOLA KONTRAK 2.5.1.1
KERJA
PENGELOLA BARANG
17 2.6.1.1

PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN LINGKUNGAN

18 PUSKESMAS 2.6.1.6

PENANGGUNG JAWAB KENDARAAN PROGRAM KERJA

19 PERAWATAN KENDARAAN 2.6.1.8
 PENANGGUNG JAWAB MUTU
20
KEBIJAKAN MUTU
21
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
22

MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN UNTUK

23 MENANGKAP KELUHAN MASYARAKAT ATAU SASARAN
KEGIATAN UKM

MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN UNTUK UMPAN

24 BALIK TERHADAP KELUHAN MASYARAKAT ATAU SASARAN
KEGIATAN UKM

INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA UKM

25

PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB UKM

26 PUSKESMAS

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM

27

KEWAJIBAN MENGIKUTI PROGRAM ORIENTASI

28

KEWAJIBAN PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS DAN

29 PELAKSANA UNTUK MEMFASILITASI PERAN SERTA
MASYARAKAT
KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS
30

MEKANISME KOMUNIKASI DAN KOORDINASI PROGRAM

31

PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

32

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM

33 PUSKESMAS

EVALUASI KINERJA UKM

34

HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN

35

ATURAN TATA NILAI DAN BUDAYA DALAM PELAKSANAAN

36 UKM PUSKESMAS

PENINGKATAN KINERJA
37
TATA NILAI DALAM PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
38 KEGIATAN

PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA

39
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN YANG DIDALAMNYA MEMUAT
40 HAK UNTUK MEMILIH TENAGA KESEHATAN JIKA
DIMUNGKINKAN
 PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT ATAU CAIRAN
41 INTRAVENA

MEWAJIBKAN PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS

42

LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN KESINAMBUNGAN

43 LAYANAN

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DIDALAMNYA MEMUAT HAK

UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN
44
PENGOBATAN

JENIS-JENIS ANASTESI LOKAL YANG DAPAT DILAKUKAN DI

45 PUSKESMAS

TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN

46 MELAKUKAN ANASTESI

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB DALAM PEMULANGAN

47 PASIEN

JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG

48 TERSEDIA

49 PELAYANAN DI LUAR JAM KERJA

WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
50 LABORATORIUM DAN WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JENIS REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG

51 HARUS TERSEDIA
MENYATAKAN KAPAN REAGENSIA TIDAK TERSEDIA
52
NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
53 LABORATORIUM

PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM

54

55 PME, HASIL PME

56 PENANGANAN DAN BAHAN BERBAHAYA

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN OBAT
57

58 PELAYANAN OBAT 24 JAM

PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK MEMBERI RESEP
59
PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK MENYEDIAKAN
60 OBAT

PELATIHAN BAGI PETUGAS YANG DIBERI KEWENANGAN

61 MENYEDIAKAN OBAT TETAPI BELUM SESUAI
PERSYARATAN
62 PERESEPAN, PEMESANAN, DAN PENGELOLAAN OBAT
PERESEPAN PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA
63
 PENGGUNAAN OBAT YANG DIBAWA SENDIRI OLEH
64 PASIEN/KELUARGA

PENANGANAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK

65

PENANGANAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK

66
PENANGGUNG JAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN
67
PENYEDIAAN OBAT-OBAT EMERGENSI DI UNIT KERJA
68
JENIS DAN PELAKSANAAN PELAYANAN
69 RADIODIAGNOSTIK

PEMENUHAN STANDAR DAN PERATURAN PERUNDANGAN

70 PENGGUNAAN PERALATAN RADIODIAGNOSTIK

PENANGANAN DAN PEMBUANGAN BAHAN INFEKSIUS DAN

71 BERBAHAYA

PENANGGUNG JAWAB DAN PETUGAS PEMERIKSAAN

72 RADIODIAGNOSTIK

PERSYARATAN PENANGGUNG JAWAB DAN PETUGAS

73 PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK

KETENTUAN PETUGAS YANG MENGINTERPRETASI HASIL

74 PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK

KETENTUAN PETUGAS YANG MEMVERIFIKASI DAN

75 MEMBUAT LAPORAN

WAKTU PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

76
FILM, REAGENSIA DAN PERBEKALAN YANG HARUS
77 DISEDIAKAN
PERSYARATAN PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
78 RADIODIAGNOSTIK

STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN

79 TERMINOLOGI YANG DIGUNAKAN

80 AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI
81
SISTEM PENGKODEAN,PENYIMPANAN, DOKUMENTASI
82 REKAM MEDIS

83 PENYIMPANAN REKAM MEDIS

ISI REKAM MEDIS
84
PEMANTAUAN PEMELIHARAAN,PERBAIKAN SARANA DAN
85 PERALATAN

INVENTARISASI,PENGELOLAAN,PENYIMPANAN DAN
86 PENGGUNAAN BAHAN BERBAHAYA
 PENGENDALIAN DAN PEMBUANGAN LIMBAH BERBAHAYA
87
PENGELOLAAN KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK
88 PUSKESMAS

MEMISAHKAN ALAT YANG BERSIH DAN ALAT YANG KOTOR

89

PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN PERALATAN DAN

90 KALIBRASI

KETERLIBATAN PETUGAS PEMBERI PELAYANAN KLINIS

91 DALAM PENINGKATAN MUTU KLINIS

PEMBERIAN KEWENANGAN JIKA TIDAK TERSEDIA TENAGA

92 KESEHATAN YANG MEMENUHI PERSYARATAN

KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU

93 KLINIS

PENANGANAN KTD,KTC,KPC DAN KNC

94
PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS
95

PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR

96 PERILAKU
STANDAR LAYANAN KLINIS
97
PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG MENJADI
98 ACUAN DALAM PENYUSUNAN STANDAR LAYANAN KLINIS

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

99

100 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SEMUA PIHAK YANG TERLIBAT DALAM UPAYA PMKP
101

PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

102 KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

PETUGAS YANG BERTANGGUNG JAWAB UNTUK

103 PELAKSANAAN KEGIATAN YANG DIRENCANAKAN

PETUGAS YANG BERKEWAJIBAN MELAKUKAN

104 PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL PENINGKATAN MUTU

105 LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

JUMLAH SK 3 16

TOTAL = 105
UTUSAN YANG DIPERSYARATKAN

BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX
3.1.1.1

3.1.1.4

3.1.6.1

4.2.6.1

4.2.6.2

4.3.1.1

5.1.1.1

5.1.1.2

5.1.2.1

5.1.6.1

5.3.3.1

5.4.2.1

5.5.1.1

5.5.2.1

5.5.3.1

5.7.1.1

5.7.2.1

6.1.1.2

6.1.1.3

6.1.5.1

7.4.2.4
7.6.3.1

7.6.6.1

7.6.6.2

7.6.7.1

7.7.1.1

7.7.1.2

7.10.1.2

8.1.1.1

8.1.2.5

8.1.3.1

8.1.5.1

8.1.5.2

8.1.6.1

8.1.7.1

8.1.7.5

8.1.8.4

8.2.1.3

8.2.1.4

8.2.2.1

8.2.2.2

8.2.2.3

8.2.2.4

8.2.2.7
8.2.2.8

8.2.3.7

8.2.3.8

8.2.5.3

8.2.6.1

8.3.1.1

8.3.2.3

8.3.2.4

8.3.3.1

8.3.3.2

8.3.3.3

8.3.3.4

8.3.4.1

8.3.6.1

8.3.7.1

8.4.1.1

8.4.2.1

8.4.3.1

8.4.3.2

8.4.3.3

8.4.4.1

8.5.1.4

8.5.2.1
 8.5.2.2

8.5.3.2

8.6.1.1

8.6.2.2

8.7.2.3

8.7.4.2

9.1.1.1

9.1.1.6

9.1.1.8

9.1.2.3

9.2.2.1

9.2.2.3

9.3.1.1

9.3.1.2

9.4.1.1

9.4.1.2

9.4.2.6

9.4.2.7

9.4.4.1

3 3 11 3 8 45 13

TAL = 105
 SPO YANG DIPERSYARATKAN

No SPO tentang Bab I Bab II

Identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap

1 1.1.2,2 hlm 2
masyarakat terhadap mutu pelayanan
Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh Kepala
2 1.1.5,3 hlm 5
Puksesmas
Koordinasi dan integrasi pelayanan program dan
3 1.2.5,1 hlm 8
penyelenggaraan pelayanan
Kajian dan tindak lanjut terhadap masalah2 spesifik
4 dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di 1.2.5,3 hlm 9
puskesmas
5 Koordinasi dalam pelaksanaan program 1.2.5,9 hlm 9

6 Penyelenggaraan program 1.2.5, 10 hlm 10

7 Penyelenggaraan layanan 1.2.5, 10 hlm 10

Tertib adminstrasif, pengembangan teknologi untuk
8 1.2.5, 10 hlm 10
mempercepat proses layanan

Keluhan dan umpan balik dari masyarakat,

9 pengguna pelayanan, media komunikasi yang 1.2.6,1 hlm 10
disediakan untuk menyampaikan umpan balik

10 Penilaian kinerja oleh kapus 1.3.1, 1 hlm.11

2.3.1,3
11 komunikasi dan koordinasi
hlm 18
2.3.5,3
12 Mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan
hlm. 21
Komunikasi vis, misi, tujuan dan tata nilai 2.3.6, 2
13
puskesmas hlm.22
2.3.6, 3
14 Peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas
hlm.22

Penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian 2.3.5, 4

15 kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai hlm.22
puskesmas
Hlm.23
Pengarahan oleh kapus maupun penaggung jawab
2.2.2,1
16 program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung
hlm 22
jawab

17 2.2.2.2
Penilaian Kinerja hlm 23
2.2.2, 4
18 Pencatatan dan pelaporan
hlm.23
Pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan 2.3.8, 2
19
maupun pelaksanaan program puskesmas hlm.23
 Komunikasi dengan sasaran program dan
2.3.8, 3
20 masyarakat tentang penyelenggraan program dan
hlm.23
kegiatan puskesmas
penilaian akuntabilitas penanggung jawab program 2.3.9,1
21
dan penanggung jawab pelayanan hlm. 24

2.3.9,2
22 Pendelegasian wewenang (pelimpahan wewenang)
hlm.24

Umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada 2.3.9,3

23
penanggung jawab program dan kapus hlm.24
2.3.10, 3
24 Komunikasi dan koordinasi dengan pihak terkait
hlm.25
2.3.10, 4
25 Evaluasi peran pihak terkait
hlm 25

2.3.11,3
26 Pelaksanaan kegiatan upaya puskesmas
hlm.26

2.3.11, 4
27 Pengendalian dokumen
hlm. 26
2.3.11, 4
28 Pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan
hlm. 26
2.3.12, 2
29 Komunikasi internal
hlm.26
Kajian dampak negatif kegiatan puskesmas 2.3.13,1
30
terhadap lingkungan hlm.27
2.3.15,5
31 Audit penilaian kinerja pengelolaan keuangan
hlm.29
Pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving 2.3.17,2
32
(pencarian kembali) data (pendataan) hlm.31

2.3.17,3
33 Analisa data (analisa pendataan)
hlm.31

2.3.17,4
34 Pelaporan dan distribusi informasi pendataan
hlm.31
Memenuhi hak dan kewajiban pengguna layanan 2.4.1, 3
35
(pasien) hlm.32
2.5.2, 2
36 Monitoring pihak ke tiga
hlm.34

37 Pertemuan tinjauan manajemen

38 Audit internal

Rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah

39
hasil rekomendasi audit internal
Mendapat asupan pengguna tentang kinerja
40
puskesmas

41 Tindakan koperatif
42 Tindakan preventif

Identifikasi kebutuhan dan harapan

43
masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM

Pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan

44
tempat pelaksanaan kegiatan

Penyususnan jadwal dan tempat pelaksanaan

45 kegiatan UKM yng disepakati bersama sasaran
UKM, lintas sektor dan lintas program
Monitoring kegiatan UKM apakah sesuai jadwal
46
yang telah disepakati atau tidak.

47 Evaluasi kegiatan UKM

48 bukti pelaksanaan orientasi

49 bukti pelaksanaan pembinaan

50 Pemberdayaan masyarakat

51 Pelaksanaan SMD

52 Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM

53 Kaji ulang uraian tugas

Bukti penyimpanan dan pengendalian arsip

54
perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
55
program kegiatan UKM

56 Pertemuan penilaian kinerja

57 Sosialisasi hak dan kewajiban pengguna layanan

58 Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja

59 Pendaftaran pasien (loket, ugd, KIA)

60 Identiikasi pasien di tempat pendaftaran

Penyampaian informasi di tempat pendaftaran
61
melalui poster dll
Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
62
dengan unit-unit penunjang

63 Alur pelayanan pasien

64 Pengkajian awal klinis

65 Pelayanan medis/klinis
66 Asuhan keperawatan
Kajian awal yang memuat informasi apa saja yg
67
harus diperoleh selama proses pengkajian
68 Triase
69 rujukan pasien emergensi
70 Pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan
71 Pemeliharaan peralatan klinis di Puskesmas
72 Pemeliharaan gedung
Penyusunan rencana layanan medis (semua
73
tindakan berdasarkan diagnosa)
74 Audit klinis
75 Layanan terpadu
76 Penyusunan layanan terpadu

77 Inform consent

71 Pendidikan/penyuluhan pasien
72 Evaluasi inform consent
73 Rujukan
74 Persiapan pasien rujukan

75 Penganan pasien gawat darurat (per jenis kasus)

76 Penangan pasien resiko tinggi

77 Kewaspadaan universal (infeksi nosokomial)

78 Penggunaan dan pemberian obat/cairan intra vena

79 Identifikasi dan penanganan keluhan

80 Penolakan pasien
Pemberiaan anastesi lokal dan sedasi di
81
puskesmas
82 Tindakan pembedahan (mis.insisi)
83 Pendidikan/penyuluhan pada pasien
Pemesanan,penyimpanan,distribusi dan pemberian
84
makan pada pasien
Pemberian edukasi bila keluarga menyediakan
85
makanan
86 Proses penyimpanan makanan
87 Asuhan gizi
88 Pemulangan dan tindak lanjut pasien
Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
89
rujukan
Penangan pasien yang memerlukan rujukan tetapi
90
tidak mungkin dirujuk
Evaluasi prosedur penyampaian informasi ke
91
pasien
92 Transportasi rujukan
93 Pemeriksaan lab (semua jenis pemeriksaan)

94 -permintaan pemeriksaan
-pengiriman spesiamen

95 Pemantaun pelaksanaan sop lab

96 Penilaian ketetapan waktu penyerehan hasil

97 Pelayanan diluar jam kerja

98 Pemeriksaan lab yang beresiko tinggi

99 Kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas lab

100 Penggunaan APD

101 Pemantauan terhadap penggunaan APD

102 Pengelolaan reagen termasuk pelebelan

103 Pengelolaan limbah

Pengelolaan dan pembuangan limbah berbahaya

Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan

104
laboratorium untuk pasien urgen
Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
105
kritis

106 Monitoring pelayanan lab

107 Penyimpananan dan distribusi reagensia

108 Pelabelan

109 Evaluasi terhadap rentang nilai

110 Pengendalian mutu lab

111 Kalibrasi dan validasi instrument

112 Perbaikan setelah kalibrasi dan validasi lab

113 Rujukan lab

114 PMI dan PME

Pelaporan program keselamatan dan pelaporan

115
insiden
116 Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

117 Penerapan manajemen risiko lab

Orientasi sop dan praktek keselamatan/keamanan

118
kerja lab
Pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,
119
bahan berbahaya, dan peralatan baru

120 Penilaian,pengendalian, obat

121 Penyediaan dan penggunaan obat

122 Evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium

Evaluasi Kesesuaian peresepan

123
denganformularium

124 Peresepan,pemesanan, dan pengelolaan obat

menjaga tidak terjadinya pemberian obat

125
kadaluarsa

126 Peresepan psikotropika dan narkotika

127 Penggunaan obat yang dibawah sendiri oleh pasien

Pengawasan dan pengendalian penggunaan

128
psikotropika

129 Penyimpanan obat

130 Pemberian obat kepada pasien dan pelebelan

131 Pemberian informasi penggunaan obat

132 Pemberian informasi tentang efek samping obat

133 petunjuk penyimpananan obat dirumah

134 Pengawasan obat kadaluarsa/rusak

Pencatatan,pemantauan,pelaporan, efek samping

135
obat,KTD

136 Tindak lanjut efek samping obat dan KTD

Identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian

137
obat dan KNC

138 Penyediaan obat emergency dii unit kerja

139 Penyimpanan obat emergancy di unit kerja

 Monitoring penyediaan obat emergency di unit
140
kerja

141 Akses terhadap rekam medis

142 Penyimpanan rekam medis

Penilaian kelengkapan dan ketetapan isi rekam

143
medis

144 Kerahasiaan rekam medis

145 Pemantauan lingkungan fisik puskesmas

Pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,

146
ventilasi, dan system lainnya

147 Jika terjadi kebakaran,ketersediaan APAR

148 Pemantauan dan pemeliharaan APAR

Inventaris, pengelolaan, penyimpanan dan

149
penggunaan bahan berbahaya

150 Pemantauan penanganan bahan berbahaya

Pemisahan alat berdasarkan kebersihan, kesterilan,

147
perawatan khusus, peletakan khusus

148 Pemantauan perkala alat yang perlu di sterilkan

149 Penanganan bantuan peralatan

150 Inventaris alat/control peralatan beserta pelebelan

151 Penggantian dan perbaikan alat yang rusak

Penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

152
kewenangan
Penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan
153 klinis,proses evaluasi,hasil evaluasi dan tindak
lanjut
penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi
154
petugas

Evaluasi uraian tugas dan pemberian kewenangan

155
pada petugas pemberi pelayanan klinis

156 Penanganan KTD,KNC,KPC

penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku

157
pemberi layanan klinis
158 Layanan klinis

159 pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan

referensi yang jelas
160 prosedur penyusunan layanan klinis

162 penyampaian informasi hasil peningkatan mutu

layanan klinis
ANG DIPERSYARATKAN

Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

pengelolaan
dan
pelaksanaan

7.1.1, 5 Menilai
kepuasan
pelanggan
5.5.3,2
Evaluasi
Kinerja
 7.3.1,3
pendelegasian
wewenag
4.1.1,6
5.4.2,1
koordinasi
mekanisme
dan
komunikasi
komunikasi
dan
lintas
koordinasi
program dan
program
sektor

5.5.1,3
dokumen
eksternal
dan
pelaksanaan
4.1.2,3 pengendalia
pembahasan n dokumen
3.1.2,3 umpan eksternal
tinjauan balik,dokume
manajemen mentasi,pelak
sanaan
pembahasan

3.1.2.3 hlm
37
3.1.4,2
hlm.39
3.1.4,5
hlm.39
3.1.5,1
hlm.39
3.1.6,3
hlm40
3.1.6,4
hlm40
4.1.1,1
hlm.42
5.2.3,5
4.2.3,6 perubahan
hlm.47 rencana
kegiatan
4.2.4,1
hlm.48
5.2.3,2
monitoring,
4.2.4,3 hlm.48 jadwal dan
pelaksanaan
5.2.3,3
4.2.4,4 monitoring
pembahasan
hlm.48 hasil
monitoring
5.1.2,3 hlm.53

5.1.4,1 hlm.54

5.1.6,2 hlm.56

5.1.6,3 hlm.56

5.1.6,4 hlm.56

5.3.3,1 hlm.61

5.5.1.4 hlm.61

5.5.2.2 hlm.65

5.6.3,2 hlm.67
7.1.3,3
penyampaian
5.7.1,2 hlm.67
hak dan pasien
6.1.5,1 kepada petugas
hlm.72
7.1.1,1 hlm.74
7.1.3,6 hlm76
7.1.1,7 hlm 74

7.1.2,3 hlm.75

7.1.3.7 hlm.77

7.1.4,1 hlm.77

7.2.1, 1 hlm.79
7.2.1,3 hlm.79
7.2.1, 4 hlm.79

7.2.2, 1 hlm.80

7.2.3,1 hlm.80
7.2.3.3 hlm 80
7.3.3.2 hlm 81
7.3.2,2 hlm.82
7.3.2, 3 hlm. 82

7.4.1,1 hlm.82

7.4.1,13 hlm.82
7.4.3,1 hlm.84
7.4.3,4 hlm.84
7.4.3,5 hlm.84
7.4.4,1 hlm.85
7.4.3,7 hlm.84
7.4.4,5 hlm.85
7.5.1,1 hlm 86
7.5.1,3 hlm 86

7.6.2,2 hlm.89

7.6.2,3 hlm.89
7.6.2,5 hlm.89

7.6.3,1 hlm.89

7.6.5,1 hlm.90
7.6.7,1 hlm.92

7.7.1,3 hlm.93

7.7.2,3 hlm.84
7.8.1,1 hlm.95

7.9.1,1 hlm.96

7.9.1,5 hlm.96

7.9.2,1 hlm.97
7.9.3,1 hlm.97
7.10.1.1 hlm 98

7.10.1,4 hlm.98

7.10.1,5 hlm.98

7.10.2,3 hlm.99

7.10.3,1 hlm.99
8.1.1,1
hlm.101
8.1.2,1
hlm.102
8.1.2,3
hlm.102
8.1.2,4
hlm.102
8.1.2,5
hlm.102
8.1.2,6
hlm.102
8.1.2,7
hlm.102
8.1.2,8
hlm.102
8.1.2,9
hlm.102
8.1.2,10
hlm.102
8.1.2,11
hlm.102
8.5.2,2
hlm.123
8.1.3,2
hlm.103
8.1.4,1
hlm.104
8.1.4,5
hlm.104
8.1.4.3
hlm 105
8.1.4.5
hlm 105
8.1.6.4
hlm 105
8.1.7,1
hlm.106
8.1.7,2
hlm.106
8.1.7,4
hlm.106
8.1.7,6
hlm.106
8.1.7,7
hlm.106
8.1.8,3
hlm.107
8.1.8,4
hlm.107
8.1.8,5
hlm.107
8.1.8,6
hlm.108
8.1.8,7
hlm.108
8.2.1,1
hlm.108
8.2.1,2
hlm.108
8.2.1,7
hlm.109
8.2.1,8
hlm.109
8.2.2,4
hlm.109
8.2.2,5
hlm.109
8.2.2,7
hlm.110
8.2.2,8
hlm.110
8.2.2,9
hlm.110
8.2.3,1
hlm.110
8.2.3,3
hlm.110
8.2.3,4
hlm.110
8.2.3,5
hlm.110
8.2.3,46
hlm.110
8.2.3,8
hlm.11
8.2.4,1,
hlm.111
8.2.4,4,
hlm.111
8.2.5,1
hlm.112
8.2.6,1
hlm.113
8.2.6,2
hlm.113
8.2.6,3
hlm.113
8.4.2,1
hlm.120
8.4.2,3
hlm.113
8.4.4,2
139hlm.
121
8.4.4,3
hlm.121
8.5.1,1
hlm.122
8.5.1,2
hlm.122
8.5.1,3
hlm.122
8.5.2,4
hlm.123
8.5.2,1
hlm.123
8.5.2,4
hlm.123

8.6.1,1
hlm.125

8.6.1,3
hlm.125
8.6.1,4
hlm.125
8.6.2,3
hlm.126
8.6.2,5
hlm.126
8.7.1,2
hlm.127

8.7.1,1
hlm.127

8.7.3,3
hlm.128

8.7.3,4
hlm.129

9.1.1,6
hlm.131
9.1.2,3
hlm.132
9.2.2,1
hlm.134
9.2.2,2
hlm.134
9.2.2,4
hlm.134
9.4.4.1
hlm.140
 KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN

No KERANGKA ACUAN TENTANG Bab I Bab II Bab III

Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yg

1 1.1.1.4
dikumpulkan melalui kegiatan survei atau kegiatan lain

Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak

2 1.1.3.1
lanjutnya

3 Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat 1.1.2.2

4 Kerangka acuan penilaian kinerja Puskesmas 1.3.2.3

5 Kerangka acuan pembinaan dan bukti pembinaan
Kerangka acuan tahapan, jadwal kegiatan UKM dan
6
bukti sosialisasi
Kerangka acuan program memuat peran lintas program
7
dan lintas sektor

8 Program orientasi 2.3.5.2

Kerangka acuan penilaian akuntabilitas/kinerja
9 2.3.9.1
pimpinan
10 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM
11 Kerangka acuan kajibanding 3.1.7.1

12 Kerangka acuan Pemberdayaan masyarakat

Kerangka acuan program memuat peran lintas program
13
dan lintas sektor
Kerangka acuan pertemuan penilaian kinerja, bukti
14
pelaksanaan pertemuan
Kerangka acuan program pelatihan gawat darurat
15
(triase)
16 Kerangka acuan program keselamatan laboratorium

17 Kerangka acuan program keselamatan pasien

Kerangka acuan perencanaan program keselamatan

18
pasien
Kerangka acuan perencanaan program peningkatan
19
mutu klinis
JUMLAH 4 2 1
KAN 4.1.1.2
metode,
instrum
Bab
enIV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
analisis
kebutuh
an
4.1.2.1
masyar
umpan
akat/sa
balik
saran
pelaksa
kegiata
nnaan
UKM
progra
m 5.5.2.1
kegiata 5.1.4.2
n
5.1.4.4

5.1.2.2
5.1.4.6
program
orientasi
yg
ditetapk
an oleh
kapus
5.2.1.4

5.1.6.2

5.4.1.4
5.6.3.2
7.2.3.2
8.1.8.1

8.1.8.2

9.1.1.10

9.1.3.2

2 9 1 2 2
 PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

No PEDOMAN TENTANG Bab I Bab II Bab III Bab IV

1 Pedoman mutu puskesmas 2.3.11.1
2 Pedoman pengendalian dokumen 2.3.11.4
Pedoman dan Panduan kerja
3 penyelenggaraan untuk masing-masing 2.3.11.2
upaya puskesmas
4 Pedoman dan prosedur pelayanan klinis
5 Pedoman penyuluhan pasien
Pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk
6 mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yg akurat dan presisi
7 Pedoman keselamatan pasien
pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan
8
rekan
9 pedoman pemeriksaaan diagnostik
10 pedoman pemeriksaan penunjang medik
11 pedoman pengobatan dasar
12 pedoman PI/UP
13 Pedoman pengobatan rasional
JUMLAH 3
TOTAL = 6
AN

Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

7.6.1.1
7.8.1.2

8.1.5.4

9.1.1.1

9.1.2.1
9.3.1.3
9.3.1.3
9.3.1.3
9.3.1.3
9.3.1.3
2 1
 REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V

Jenis-jenis pelayanan yang disediakan
1 termasuk jadual, dsb (brosur, leaflet, 1.1.1.EP1
papan pengumuman,dsb)

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan 5.1.6.EP

2 1.1.1.EP4
pengguna (hasil survey, smd, mmd, dsb) 3

5.2.2.EP
3 Hasil analisis thd identifkasi kebutuhan 1.1.2.EP3. 1,EP2.E
P3,EP4
4 Bukti kegiatan inovatif 1.1.3.EP3
Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan
5 1.1.3.EP3
kinerja

1.1.5.EP1.EP
Bukti pelaksanaan monitoring thd 3,
6 pelayanan/upaya puskesmas dan
hasilnya

1.2.2.EP2
1.2.5.EP5
1.2.3.EP1,
7 Hasil evaluasi thd kemudahan akses
EP2

Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai 1.2.3.EP3

8
jadual

1.2.4.EP3
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
9 1.2.3.EP5
masyarakat

Hasil kajian masalah spesifik/masalah 1.2.5.EP3,EP

10
potensial dan tindaklanjutnya 4

11 Hasil evaluasi thd pemberian informasi 1.2.5.EP6

Bukti perbaikan alur kerja

12 1.2.5.EP7
pelayanan/upaya
Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd 1.2.6.EP2,EP
13
keluhan/umpan balik 3,EP4
 Monitoring dan Penilaian kinerja 2.3.6.EP 4.3.1.EP
puskesmas/program/upaya puskemas 1.3.1.EP2,EP 4 3.1.4.EP 1,EP2,E
14
yang melibatkan lintas program dan 3 1 P3,EP4,
lintas sector EP5

2.3.7.EP
2

Bukti analisis kinerja dan tindak lanjut 4.3.1.EP

berupa perbaikan kinerja dengan 1.3.2.EP4,EP 1,EP2,E
15
partisipasi lintas program dan lintas 5 P3,EP4,
sector (dlm bentuk saran inovatif) EP5

Bukti adanya survey untuk memperoleh

16 masukan dari masyarakat /sasaran
untuk saran perbaikan

Bukti adanya pertemuan dengan tokoh

17 masyarakat, lsm dsb untuk perbaikan
kinerja Upaya Puskesmas
Bukti adanya peran serta masyarakat
18 dalam perbaikan kinerja Upaya
Puskesmas
 Bukti pertemuan pembahasan kinerja
19
program dan upaya perbaikan

Bukti sosialisasi hasil perbaikan kinerja

20
kepada lintas program dan lintas sektor

Bukti pelaksanaan kajibanding dan 1.3.2.EP4,

21
tindak lanjut kaji banding EP5
2.1.4.EP
Bukti monitoring pemeliharaan sarana
22 3,EP4,E
dan tindak lanjutnya
P5

2.1.5.EP
1
Daftar inventaris peralatan dan
23
pelaporannya 2.6.1.EP
2
2.6.1.EP
10

2.1.5.EP
2
Bukti pelaksanaan pemeliharaan
24
peralatan
2.6.1.EP
3,EP4,E
P5,
Bukti pelaksanaan program kebersihan 2.6.1.EP
25
lingkungan 6,EP7
Bukti pemeliharaan kendaraan roda 2.6.1.EP
26
empat dan roda dua 8
2.1.5.EP
Bukti monitoring peralatan dan bukti
27 4,EP5,E
kalibrasi
P6,EP7
2.1.5.EP
28 Bukti perijinan alat
7
2.2.1.EP
29 Profil kepegawaian
4
 2.2.2.EP
Hasil analisis dan evaluasi kebutuhan 1
30
tenaga

2.2.2.EP
3
2.2.2.EP
31 Surat ijin tenaga kesehatan
5
5.3.1.EP
32 Sosialisasi uraian tugas
5
5.3.3.EP
Bukti Evaluasi uraian tugas, analisis, 2.3.2.EP
33 1,EP2,E
dan tindak lanjut 3
P3,EP4
Evaluasi kinerja karyawan berdasarkan 5.3.2.EP
34 pelaksanaan uraian tugas, analisis dan 1,EP2,E
tindak lanjut P3,EP4
2.3.3.EP
35 Bukti evaluasi struktur organisasi
1
2.3.4.EP
36 Pola Ketenagaan
3
5.1.1.EP
37 Hasil analisis kompetensi pegawai
2,EP3
2.3.4.EP 5.1.1.EP
38 Rencana pengembangan pegawai
2 4
Bukti pelaksanaan pengembangan
2.3.4.EP 5.1.1.EP
39 kompetensi (melalui pelatihan,sertifikat
5 4
pelatihan, dsb)
Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
5.1.2.EP
40 karyawan baru, evaluasi dan tindak
3,EP4
lanjutnya
Bukti evaluasi thd hasil sesudah 2.3.4.EP
41
mengikuti pelatihan 6
2.3.5.EP
42 Bukti pelaksanaan program orientasi
2
2.3.6.EP
43 Bukti tinjauan thd tata nilai dan tujuan
3
Bukti pelaksanaan komunikasi internal 2.3.12.E
44
dan tindak lanjutnya P4,EP5
Bukti dan hasil pelaksanaan lokakarya 2.3.10.E 4.1.1.EP
45
mini P1 6
Identifikasi peran lintas sector dan lintas 5.4.1.EP
46
program 1

Pelaksanaan komunikasi lintas sector 5.4.2.EP

47
dan lintas program (mini lokakarya, dsb) 2
 Evaluasi thd koordinasi/komunikasi
5.4.2.
48 lintas program dan lintas sector, dan
EP4
tindak lanjutnya
2.3.10.E
49 Hasil evaluasi peran lintas sektor
P4
5.1.5.EP
2.3.13.E
Hasil analisis risiko dan tindak lanjut 1,EP2,E
50 P1,EP2,
risiko dan dampak terhadap lingkungan P3,EP4,
EP3
EP6
5.1.5.EP
51 Laporan kejadian tidak diharapkan/risiko
5
Bukti audit keuangan, hasil dan tindak 2.3.16.E
52
lanjut P5
Hasil evaluasi thd pengelolaan data dan 2.3.17.E
53
informasi dan tindak lanjutnya P5
2.5.2.EP
Kontrak pihak ketiga, monitoring dan
54 1,EP2,E
tindak lanjutnya
P3
Komitmen bersama peningkatan mutu, 3.1.1.EP
55
kinerja, dan keselamatan 5

3.1.2.EP
2
Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan
56 kinerja (koreksi, tindakan korektif,
tindakan preventif)

3.1.6.EP
1,EP2,E
P3,EP4,
EP5
Notulen rapat adanya inovasi perbaikan 3.1.3.EP
57
mutu dan kinerja 3

Pelaksanaan tinjauan manajemen,hasil, 3.1.2.EP

58
dan tindak lanjutnya 3,EP4

3.1.4.EP
Pelaksanaan audit internal, hasil,
59 2,EP3,E
rekomendasi, dan tindak lanjut
P4,EP%
Bukti pelaksanaan kajibanding, analisis,
60 3.1.7
hasil, dan tindak lanjut
4.1.1.EP 5.1.3.EP
61 Komunikasi dengan kelompok sasaran
1,EP2 2
 Hasil identifikasi kebutuhan kelompok 4.1.1.EP
62
sasaran 2

Perbaikan program/upaya puskesmas 4.1.2.EP

63
berdasar hasil analisis kebutuhan 4,EP5

5.1.4.EP
64 Bukti pembinaan oleh atasan
1,EP3
 Bukti pelaksanaan komunikasi
(koordinasi) dengan tokoh masyarakat,
lintas sector, dan kelompok sasaran
4.1.3.EP 5.1.4.EP
65 (baik untuk membahas peluang
3,EP5 7
perbaikan , maupun hasil-hasil
pelaksanaan perbaikan),evaluasi dan
tindak lanjutnya

4.2.1.EP
3,EP5 5.2.2.EP
66 Sosialisasi ttg jadual kegiatan program
5
4.2.2.EP
5
Evaluasi thd pemberian 4.2.2.EP 5.1.3.EP
67
informasi/sosialisasi ttg program 4 3
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai 4.2.1.EP
68
jadual 3
 5.2.3.EP
4.1.3.EP
1,EP3,E
1
P6

Bukti monitoring dan valuasi dan tindak

lanjut pelaksanaan kegiatan program
69 (termasuk analisis thd masalah,
hambatan pelaksanaan program/upaya,
perubahan regulasi, dsb) 5.5.2.EP
4.2.1.EP
1,EP2,E
5
P3,EP4,

5.5.3.EP
4.2.2.EP
1,
4,EP5
EP2,EP3

5.6.2.EP
4.2.3.EP
1,EP2,E
1,EP2,E
P3,EP4,
P3
EP5
5.6.3.EP
1,EP2,E
P3
Evaluasi thd prosedur dan kegiatan 5.5.2.
70
monitoring dan tindak lanjutnya EP5
Evaluasi thd akses masyarakat thd 4.2.3.EP
71
program dan tindak lanjutnya 4,EP5

Evaluasi thd metoda dan tehnologi dalm 4.2.3.EP

72
penyelenggaraan program/upaya 2

5.4.1.EP
73 Hasil identifikasi peran lintas sektor
1
Bukti pengendalian dokumen dan 5.5.1.EP
74
rekaman 4
 Bukti adanya kegiatan penggalangan
75
komitmen dan bukti komitmen

Bukti peran serta lintas sector, lintas

76 program dalam perbaikan kinerja dan
pelaksanaan program

77 Bukti pelaksanaan program PONED

Bukti monitoring dan evaluasi program

78
PONED

79 Daftar rujukan PONED

Bukti pelaksanaan program

80 penanggunlangan HIV/AIDS (laporan
kerja tim penanggulangan HIV/AIDS)
Evaluasi dan tindak lanjut terhadap
81
program penanggulangan HIV/AIDS

82 Bukti pelaksanaan program DOTS

Bukti monitoring dan evaluasi

83 pelaksanaan program DOTS dan tindak
lanjutnya
Hasil identifkasi kebutuhan/kepuasan
84
pasien, analisis dan tindak lanjut
Bukti penyampaian informasi hak dan
85
kewajiban pasien kepada pasien

Bukti evaluasi thd pemberian informasi

86
kepada pasien dan tindak lanjutnya

87 Bukti kerjasama rujukan

Bukti pelaksanaan rujukan kritis yang

88
dimonitor oleh staf yang kompeten

89 Bukti umpan balik rujukan

90 Bukti pelatihan kegawat daruratan

 Monitoring dan evaluasi terhadap
91 pelaksanaan prosedur pelayanan klinis,
analisis dan tindak lanjut

92 Bukti pelaksanaan informed consent

Monitoring dan evaluasi thd

93
pelaksanaan informed consent
Hasil identifikasi hambatan Bahasa,
94
budaya, kebiasaan, dan kendala fisik
Bukti analisis dan tindak lanjut untuk
95 mengatasi kendala fisik, budaya,
Bahasa dsb
Hasil monitoring dan evaluasi kinerja
96
klinis, analisis, dan tindak lanjut

Hasil identifikasi keluhan pasien dan

97
tindak lanjutnya

Bukti monitoring dan evaluasi

98 ketersedian reagen dalam pelayanan lab
dan tindak lanjutnya

Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi

99
peralatan lab

Upaya perbaikan jika ada hasil lab yang

100
menyimpang

101 Bukti pelaksanaan PMI dan PME

Bukti program pelaksanaan manajemen

102
risiko lab, analisis dan tindak lanjut

103 Bukti pelaporan insidens laboratorium

104 Bukti pelaksanaan program orientasi

Bukti pelaksanaan pelatihan prosedur

105
baru, bahan berbahaya, alat baru
Bukti pelaksanaan pengawasan obat
106
oleh Dinas Kesehatan
Pelaporan kejadian kesalahan
107 pemberian obat, KNC, dsb serta upaya
perbaikan dan tindak lanjut
Bukti Pelaksanaan pemberian informasi
108
obat pada pasien
Bukti pemberian pelabelan pada obat
109
yang diberikan pada pasien
 Bukti pelaporan efek samping obat,
110 KTD, kesalahan pemberian obat dan
tindak lanjutnya

Bukti monitoring ketersediaan obat

111
emergensi
Bukti pelaksanaan program
112
pengamanan thd risiko radiasi
Bukti pelaksanaan orientasi ttg prosedur
dan praktik keselamatan petugas
113
radiologi, prosedur baru, bahan
berbahaya
Monitoring ketepatan waktu
114
penyampaian hasil radiologi

115 Daftar inventaris pealatan radiologi

Bukti pelaksanaan inspeksi dan testing

116
peralatan radiologi
Bukti monitorin, pemeliharaan, dan
117
tindak lanjut peralatan radiologi
Pelaksanaan kalibrasi peralatan
118
radiologi

119 Pelabelan perbekalan radiologi

Hasil montoring pelaksanaan prosedur

120
pemeriksaan radiologi

Bukti pelaksanaan program mutu

121
radiologi

Bukti monitoring kinerja pelayanan

122
radiologi

123 Kelengkapan isi rekam medis

Bukti pelaksanaan monitoring

124
kelengkapan isi rekam medis
Jadual dan bukti pelaksanaan
125 pemeliharaan system utilitas (listrik, air,
ventilasi, dsb
Bukti pelatihan penanggulangan
126
kebakaran
 Bukti jadual dan pelaksanaan program
127 pemeliharaan dan perbaikan peralatan
klinis

Bukti pelaksanaan perbaikan

128
alat/penggantian alat rusak

Bukti pelaksanaan pengendalaian bahan

129
berbahaya dan limbah berbahaya

Bukti pelaksanaan program

130 pemeliharaan lingkungan puskesmas
(termasuk pendidikan/pelatihan)
Bukti monitoring pelaksanaan program
131
pemeliharaan lingkungan

Bukti pelaksanaan penilaian dan

132
evaluasi kompetensai tenaga klinis

Bukti evaluasi kinerja tenaga klinis,

133
analisis, dan tindak lanjut

Bukti peningkatan kompetensi tenaga

134
klinis
Bukti pemberian kewenangan khusus
jika tenaga kesehatan yang berwenang
135
tidak tersedia, evaluasi, dan tindak
lanjutnya

Bukti pengumpulan data kinerja/mutu

136
klinis, analisis, dan pelaporan
 Bukti pelaksanaan monitoring dan
137 evaluasi kinerja/mutu klinis, dan tindak
lanjutnya

138 Dokumentasi pelaporan KTD,KPC,KNC

Bukti Analisis dan tindak lanjut

140
KTD,KPC, dan KNC
Bukti Identifikasi risiko pelayanan klinis,
141 analisis, dan tindak lanjut (bukti
pelaksanaan FMEA)
Hasil evaluasi perilaku tenaga klinis,
142
analisis, dan tindak lanjut
Bukti sosialisasi budaya mutu dan
143 keselamatan pasien, evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti ada rencana perbaikan mutu dan
144
keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan program peningkatan

145
mutu klinis dan keselamatan pasien

Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd

146 program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan sosialisasi mutu klinis

147
dan keselamatan pasien
 Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam
program peningkatan mutu (mulai dari
148
penetapan area prioritas, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi)

149 Bukti monitoring pelaksanaan SPO klinis

Bukti dokumentasi pelaksanaan

150 kegiatan program mutu dan
keselamatan pasien
Bukti sosialisasi proses dan hasil
151 kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Bukti evaluasi thd pelaksanaan
sosialisasi proses dan hasil program
152
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pelaporan kegiatan dan hasil
peningkatan mutu klinis dan
153
keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
JUMLAH
UKTI

Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX

7.1.4.EP
3
6.1.2.EP
5

6.1.3.EP
1,EP2,E
P3,EP4

6.1.4.EP
1

6.1.4.EP
3

6.1.4.EP
4
6.1.2.EP
1

6.1.3.EP
1,EP2

6.1.5.EP
6
7.1.3.EP
4
8.5.1.EP
1
6.1.1.EP
1

6.1.2.EP
3

6.1.1.EP
6

6.1.8.EP
4
6.1.8.EP
5
6.1.8.EP
9

6.1.9.EP
4

6.1.9.EP
5
6.1.10
EP2

6.1.10.E
P5,EP6

7.1.1.EP
5,EP6
7.1.3.EP
1,EP3

7.10.2.E
P3

7.1.4.EP
4
7.5.4.EP
1,EP2
7.10.1.E
P4
7.2.3.EP
2,EP4
7.4.1.EP
4,EP5

7.4.4.EP
3,EP4
7.4.4.EP
5
7.1.5.EP
1

7.1.5.EP
2

7.6.4

7.6.5.EP
1,
EP3,EP4

8.1.5.EP
4

8.1.7
EP2,EP3

8.1.7.EP
4
8.1.7.EP
7

8.1.8.EP
1,EP5

8.1.8.EP
3
8.1.8.EP
6
8.1.8.EP
7
8.2.2.EP
6

8.2.2.EP
4

8.2.3.EP
1
8.2.3.EP
4
8.2.4.EP
1, EP2,
EP3,
EP4
8.2.6.EP
3
8.3.2.EP
1

8.3.2.EP
6,EP7

8.3.4.EP
2
8.3.5.EP
2,
8.3.5.EP
3
8.3.5.EP
4.EP5
8.3.5.EP
3
8.3.6.EP
5
8.3.7.EP
3

8.3.7.EP
5

8.3.8.EP
1,EP2,E
P3,EP4,
EP5
8.3.7.EP
6
8.4.4.EP
1
8.4.4.EP
2

8.5.1.EP
2

8.5.1.EP
3
8.5.1.EP
4,EP5

8.6.2.EP
1,EP2,E
P3
8.6.2.EP
4
8.5.2.EP
1,EP2,E
P3

8.5.3.EP
3,

8.5.3.EP
4
8.7.1.EP
1,EP2,E
P3
8.7.2.EP
1,EP2,E
P3
8.7.3.EP
4

8.7.4.EP
2,EP3

9.1.1.EP
3

9.3.3.EP
1,EP2,E
P3
9.4.2.EP
1,EP2
9.1.1.EP
4

9.1.1.EP
5
9.1.1.EP
7
9.1.1.EP
8,EP9,E
P10
9.1.2.EP
1,EP3

9.1.2.EP
2

9.4.2.EP
5

9.1.3.EP
2

9.4.2.EP
6

9.1.3.EP
3

9.4.2.EP
8
9.2.1.EP
2
9.2.1.EP
4,EP5,E
P6,EP7

9.2.2.EP
1

9.4.3.

9.4.4.EP
2

9.4.4.EP
3

9.4.4.EP
4