Lampiran III Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian
Negara
Nomor : 23/SE/1980
Tanggal : 20 Oktober 1980

RAHASIA

SURAT PANGGILAN
NOMOR : /RRI-MDN/SEK/2009

1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :

a. Nama : ERNISYAH
b. NIP : 050060972
c. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda , III/a
d. Jabatan : Staf Sub Bag SDM
e. Unit Kerja : RRI Medan

Untuk menghadap kepada :

a. Nama : SYAMSUL BAHRI,SE

b. NIP : 050061563
c. Pangkat / Gol. Ruang : Pembina , IV/a
d. Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha
e. Unit Kerja : RRI Medan

guna didengar keterangannya / kesaksiannya *) sehubungan dengan sangkaan

pelanggaran disiplin tidak masuk kerja selama 131 hari sesuai dengan Laporan Hasil
Audit RRI Medan Tahun Anggaran 2008 2009 oleh SPI LPP RRI .

2. Demikian untuk dilaksanakan.

Medan, 7 September 2009

Kepala Bagian Tata Usaha,

SYAMSUL BAHRI, SE
NIP. 050061563

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :

1. .
2. .

CATATAN :

* ) Coret yang tidak perlu

**) Tulisalah pelangaran disiplin yang disangka dilakukan oleh
Pegawai Negeri Sipil yang yang bersangkatan.
 Lampiran III Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian
Negara
Nomor : 23/SE/1980
Tanggal : 20 Oktober 1980

RAHASIA

SURAT PERINTAH UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN

NOMOR : /RRI-MDN/SEK/2009

1. Diperintahkan kepada :

a. Nama : SYAMSUL BAHRI,SE

b. NIP : 050061563
c. Pangkat / Gol. Ruang : Pembina , IV/a
d. Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha
e. Unit Kerja : RRI Medan

Untuk melakukan Pemeriksaan terhadap :

a. Nama : ERNISYAH
b. NIP : 050060972
c. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda, III/a
d. Jabatan : Staf Sub Bag SDM
e. Unit Kerja : RRI Medan

pada :

a. Hari : Selasa
b. Tanggal : 8 September 2009
c. Jam : 10.00 Wib
d. Tempat : Ruang Kerja Kepala Bagian Tata Usaha

karena yang bersangkutan disangka melanggar pasal 2 ayat 11 Peraturan Pemerintah

Nomor 30 Tahun 1980 .

2. Agar Surat Perintah ini dilaksanakan sebaik baiknya.

Medan, 7 September 2009

Kepala RRI Medan,

BALDWIN M.SILITONGA,MSi
NIP. 050046733

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :

1. Kepala SPI LPP RRI di Jakarta
2. Pertinggal
 Lampiran III Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian
Negara
Nomor : 23/SE/1980
Tanggal : 20 Oktober 1980

RAHASIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

NOMOR : /RRI-MDN/SEK/2009

Yang bertanda tangan dibawah pada hari ini Selasa tanggal Delapan bulan September
tahun Dua Ribu Sembilan Saya SYAMSUL BAHRI,SE NIP.050061563 Pangkat Pembina
Jabatan Kepala Bagian Tata Usaha berdasarkan wewenang yang ada pada saya / Surat
Perintah *) Kepala RRI Medan telah mengadakan pemeriksaan terhadap :

Nama : ERNISYAH
NIP : 050060972
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda , III/a
Jabatan : Staf Sub Bag SDM
Unit Kerja : RRI Medan

karena ia disangka melakukan pelanggaran terhadap Pasal 2 Ayat 11 Peraturan Pemerintah

Nomor 30 Tahun 1980

1. Pertanyaan :
----------------

---------------------
1. Jawaban :
------------- ..
.
------------------------------

2. Pertanyaan :
----------------

---------------------
2. Jawaban :
------------- ..
.
------------------------------

3. Pertanyaan :
----------------

---------------------
3. Jawaban :
------------- ..
.
------------------------------

4. Pertanyaan :
----------------

---------------------
4. Jawaban :
------------- ..
.
------------------------------
5. Pertanyaan :
----------------

---------------------
5. Jawaban :
------------- ..
.
------------------------------

6 Pertanyaan :
----------------

---------------------
6. Jawaban :
------------- ..
.
------------------------------

------- Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 8 September 2009

Yang diperiksa Pejabat Pemeriksa,

Nama : ERNISYAH Nama : SYAMSUL BAHRI,SE

NIP : 050060972 NIP : 050061563
Tanda tangan : Tanda tangan :

*) Coret yang tidak perlu

 Lampiran III Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian
Negara
Nomor : 23/SE/1980
Tanggal : 20 Oktober 1980

RAHASIA
Kepada
Yth.

di-
..

LAPORAN

Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan Surat Perintah

dari . Nomor . .. tanggal
.
pada hari tanggal . Tahun .................
Saya telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Sewaktu saya melakukan pemeriksaan terhadap Pegawai Negeri Sipil tersebut ia

mempersulit pemeriksaan dengan cara :

1. ..
2. ..
3. dan seterusnya.

Demikian laporan ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai bahan dalam mengambil
keputusan .

Yang melaporkan
Kepala Bagian Tata Usaha,

SYAMSUL BAHRI, SE
NIP. 050061563
 Lampiran III Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian
Negara
Nomor : 23/SE/1980
Tanggal : 20 Oktober 1980

RAHASIA

SURAT PERINTAH UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN

NOMOR : /RRI-MDN/SEK/2009

1. Diperintahkan kepada :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja : RRI Medan

Untuk melakukan Pemeriksaan terhadap :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja : RRI Medan

pada :

a. Hari :
b. Tanggal :
c. Jam :
d. Tempat :

karena yang bersangkutan disangka melanggar pasal 2 ayat 11 Peraturan Pemerintah

Nomor 30 Tahun 1980 .

2. Agar Surat Perintah ini dilaksanakan sebaik baiknya.

Medan,
Kepala RRI Medan,

BALDWIN M.SILITONGA,MSi
NIP. 19550409184031001

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :

3. Kepala SPI LPP RRI di Jakarta
4. Pertinggal
 Lampiran III Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian
Negara
Nomor : 23/SE/1980
Tanggal : 20 Oktober 1980

RAHASIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

NOMOR : /RRI-MDN/SEK/2009

Yang bertanda tangan dibawah pada hari ini :

tahun Dua Ribu Sembilan Saya Pangkat . Jabatan
berdasarkan wewenang yang ada pada saya / Surat Perintah *) Kepala RRI Medan telah
mengadakan pemeriksaan terhadap :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja : RRI Medan

karena ia disangka melakukan pelanggaran terhadap Pasal 2 Ayat 11 Peraturan Pemerintah

Nomor 30 Tahun 1980

1. Pertanyaan :
----------------

---------------------
1. Jawaban :
------------- ..
.
------------------------------

2. Pertanyaan :
----------------

---------------------
2. Jawaban :
------------- ..
.
------------------------------

3. Pertanyaan :
----------------

---------------------
3. Jawaban :
------------- ..
.
------------------------------

4. Pertanyaan :
----------------

---------------------
4. Jawaban :
------------- ..
.
------------------------------
5. Pertanyaan :
----------------

---------------------
5. Jawaban :
------------- ..
.
------------------------------

6 Pertanyaan :
----------------

---------------------
6. Jawaban :
------------- ..
.
------------------------------

------- Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 2009
Yang diperiksa Pejabat Pemeriksa,

Nama : Nama :
NIP : NIP :
Tanda tangan : Tanda tangan :

*) Coret yang tidak perlu

 Lampiran III Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian
Negara
Nomor : 23/SE/1980
Tanggal : 20 Oktober 1980

RAHASIA
Kepada
Yth. Bapak Kepala
RRI Medan
di-
Medan

LAPORAN

Dengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa berdasarkan Surat Perintah

dari . Nomor . .. tanggal
.
pada hari tanggal . Tahun .................
Saya telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Sewaktu saya melakukan pemeriksaan terhadap Pegawai Negeri Sipil tersebut ia

mempersulit pemeriksaan dengan cara :

1. ..
2. ..
3. dan seterusnya.

Demikian laporan ini dibuat dengan sesungguhnya sebagai bahan dalam mengambil
keputusan .

Yang melaporkan
Kepala ..,

NIP.
 Nomor : /RRI-MDN/SEK/2009
Lampiran :
Hal : Pemanggilan

Kepada Yth.
Sdr : Ernisyah
Di
Medan

Dengan hormat,

Sesuai data absen yang telah direkap pada Sub Bag SDM
RRI Medan mulai bulan Agustus 2009, maka Saudara telah tidak
masuk selama 119 hari sesuai dengan hasul Audit RRI Medan
Tahun Anggaran 2008 -2009 oleh SPI LPP RRI dengan alasan
sakit.

Berkaitan dengan itu kami mintakan Saudara untuk dapat

menghadap Kepala Seksi / Sub Bag SDM RRI Medan pada :

a. Hari : Selasa
b. Tanggal : 20 Oktober 2009
c. Jam : 15.00 Wib
d. Tempat : Ruang Kerja Kepala Sub Bag SDM

Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan baik.

Medan, 20 Oktober 2009

Kepala Bagian Tata Usaha,

SYAMSUL BAHRI, SE
NIP. 196210181991031002

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :

5. Kepala SPI LPP RRI di Jakarta
6. Kepala RRI Medan ( Sebagai Laporan )
7. Pertinggal