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Evaluacin y preparacin preoperatoria en pediatra.

Dr. Alberto Snchez.

Toda intervencin quirrgica es una situacin crtica que expone al nio/a y a la familia
a estrs fsico y emocional.
Sistematizar la valoracin del paciente que va a ser sometido a un procedimiento
anestsico-quirrgico y ofrecer los cuidados adecuados en el perodo preoperatorio
contribuye a disminuir la morbimortalidad perioperatoria, racionalizar el uso de los
recursos disponibles y facilitar la recuperacin postquirrgica.

Definiciones:

Procedimiento quirrgico es toda prctica invasiva que se realiza con fines


diagnsticos o teraputicos.

Se entiende por Evaluacin Preoperatoria a la valoracin clnica y eventualmente


paraclnica que se realiza previo a una intervencin quirrgica. Los objetivos principales
son: la identificacin de factores de riesgo que pudieran aumentar la morbi-mortalidad
vinculada al acto anestsico-quirrgico y la definicin de oportunidad operatoria.

Se entiende por Preparacin Preoperatoria a todas las medidas que se aplican al


paciente y a la familia con el propsito de optimizar el procedimiento quirrgico y
minimizar los riesgos asociados.

I) Procedimiento quirrgico:
La valoracin preoperatoria se inicia con el conocimiento del diagnstico quirrgico
que justifica la necesidad del procedimiento a realizarse.
Se deber acompaar de las siguientes apreciaciones:

- Intervencin programada o de urgencia.


- Procedimiento propuesto
- Tipo de ciruga: abierta o mnimamente invasiva (percutnea o endoscpica).
- Diagnstica o teraputica
- De alta o baja complejidad
- Duracin aproximada.
- Riesgo de sangrado con repercusin ( por su magnitud o topografa).

II) Evaluacin Preoperatoria:


La inclusin del paciente peditrico en el circuito preoperatorio normalmente es iniciada
por el cirujano o pediatra, pero en nuestro medio se considera que la propuesta y plan
anestsico no puede delegarse a ningn otro profesional que no sea un anestesilogo.
En forma ideal el trabajo en equipo conformado por cirujano, anestesista y pediatra
permite definir la oportunidad operatoria, el riesgo anestsico y la eventual necesidad
de solicitar exmenes complementarios y/o la participacin de otros especialistas.

En situaciones de urgencia la evaluacin preoperatoria se adecuar al paciente y a la


situacin clnica que motiva el acto quirrgico.

En caso de realizar el procedimiento con anestesia general se produce la supresin de


los reflejos protectores de la va area con prdida de la ventilacin espontnea. Por lo
cual predecir la dificultad o imposibilidad de intubacin endotraqueal es un punto
crtico de la evaluacin preanestsica
.
Si bien algunas situaciones particulares (nios portadores de enfermedades crnicas o
malformaciones congnitas, etc.) merecen consideraciones especiales; existen conceptos
que son aplicables a todos los nios.

Una anamnesis minuciosa y dirigida acompaada de un examen fsico que incluya


los aspectos relevantes que pueden entorpecer o agravar el acto anestsico-
quirrgico, son la herramienta ms importante en la evaluacin preoperatoria del
paciente peditrico.

Los datos ms importantes que deben consignarse en la anamnesis son:

Edad
Antecedentes perinatales: Importan fundamentalmente en el recin nacido o lactante
pequeo, en el caso de prematuros debe calcularse la edad gestacional corregida..
Diagnstico cromosmico o malformativo.
Antecedentes personales:
Enfermedad crnica (respiratoria, OVAS, apneas, cardiovascular, neuromuscular,
defectos del tubo neural, metablica, endocrinopatas, trastornos de la hemostasis,
anemia).
Medicacin recibida, ltima dosis.
Alergias a frmacos, medicamentos, ltex (sobre todo en pacientes con
mielomeningocele, y malformaciones urogenitales).
Cirugas previas, problemas anestsicos: intubacin difcil, reacciones adversas a
frmacos, sangrados.
Antecedentes familiares:
Muertes sbitas.
Problemas anestsicos.
Enfermedades neuromusculares.
Hipertermia maligna.
Coagulopatas.
Estado inmunolgico:
CEV: Vacuna antitetnica.
Inmunodeficiencia congnita o adquirida VIH.

Antecedente ambiental:
Enfermedad infecto-contagiosa: En caso de tratarse de una enfermedad eruptiva de la
infancia se aplicar la nocin de contacto epidemiolgico.
Ayuno:
Hora y ltimo alimento slido y lquido recibido.
Sntomas y signos de enfermedad intercurrente actual o reciente:
Fiebre.
Tos, fatiga, ruidos respiratorios audibles.
Vmitos, diarrea, dolor abdominal.
Lesiones de piel.

La exploracin fsica debe incluir y consignar los siguientes aspectos:

Estado general, hemodinamia e hidratacin.


Malformaciones externas:
Fenotipo conocido.
Dismorfias crneo faciales.
Alteraciones a nivel de cuello y trax.
Permeabilidad de la va area:
Micrognatia.
Motilidad de la articulacin temporomandibular.
Apertura oral, tamao de la lengua, hipertrofia amigdalina.
Desviacin traqueal, masas mediastnicas, tamao tiroideo
Estado nutricional:
Peso, Talla.
Panculo adiposo y masas musculares.
Signos vitales:
Control de temperatura, PA, frecuencia cardaca.
Presencia de dolor se deber cuantificar con el uso de escalas de acuerdo a la edad.
Piel y mucosas:
Coloracin.
Lesiones: importa si existe sospecha de infeccin
Pleuropulmonar:
Frecuencia respiratoria, tirajes.
Cornaje, estridor, rinorrea.
Semiologa intratorcica.
Cardiovascular:
Ritmo cardaco. Soplo.
Capital venoso.

Los siguientes hallazgos posponen la realizacin del acto anestsico en caso de


ciruga programada. No se encuentra en oportunidad operatoria:
- Enfermedad infecciosa intercurrente; respiratoria, digestiva.
- Fiebre.
- Crisis broncobstructiva
- Erupcin generalizada: alrgica, eruptiva de la infancia.
- Infeccin de piel por bacterias o caros.
- Vacuna antitetnica no vigente.
En la infeccin respiratoria aguda (IRA) se deber establecer cual es la extensin del
proceso, en caso de IRA alta, se aconseja posponer la ciruga por 2 semanas desde la
mejora del cuadro clnico, en caso de enfermedad febril con compromiso
parenquimatoso (neumona) se sugiere posponer la ciruga 4 semanas. Esto se justifica
por la posibilidad de incrementar la reactividad de la va respiratoria (laringoespasmo-
broncoespasmo) asociado a un descenso del aclaramiento mucociliar, lo cual incrementa
el riesgo de atelectasia e hipoxemia intraoperatoria.

En base a los datos obtenidos se aplicar el sistema de clasificacin para el tratamiento


anestsico de la American Society of Anesthesiologists (ASA).

Clasificacin del estado fsico de la American Society of Anesthesiology.

ASA I Paciente sano sin enfermedad sistmica


ASA II Enfermedad sistmica leve sin repercusin funcional.
ASA III Enfermedad sistmica grave con limitacin funcional
ASA IV Enfermedad sistmica grave que es una amenaza
constante para la vida.(pacientes agudos o crticos)
ASA V Pacientes moribundos que no se espera que sobrevivan
ms de 24 horas con o sin ciruga.

En los ltimos aos la complejidad de la ciruga propuesta por el cirujano ocupa un


lugar importante en la valoracin del riesgo anestsico.

Exmenes complementarios:
No estn indicados en forma rutinaria, dado que no hay evidencia de su utilidad en
ausencia de hallazgos clnicos que los justifiquen.
Se decidir en base a los siguientes aspectos:
a) Edad.
b) Valoracin clnica.
c) Estadio de la ASA
d) Procedimiento quirrgico.
e) Perdida de sangre estimada.

La ciruga de urgencia implica un riesgo quirrgico mayor y la valoracin


complementaria depender tambin de la enfermedad en curso y su repercusin. Se
pondr nfasis en los aspectos vinculados al equilibrio hidrosalino, a la volemia, al
medio interno y a la repercusin infecciosa.
Se deber indagar sobre la complejidad del procedimiento quirrgico a realizarse.
Siempre se contemplaran las comorbilidades asociadas siendo necesario en algunos
casos ampliar la valoracin.
En el caso de ciruga programada se sugiere sistematizar de la siguiente forma:

Hemograma; se solicita en los siguientes casos:


Nios menores de 6 meses.
Pacientes ASA I-II y ciruga donde se estima prdida sangunea importante, o
posibilidad sangrado con gran repercusin. Ejemplos: adenoamigdalectoma
neurociruga.
Pacientes ASA III-IV independiente del tipo de intervencin quirrgica.
Ciruga de alta complejidad. Ejemplos: ciruga de trax, malformaciones digestivas.
Anemia clnica.

En la ciruga electiva la alteracin ms frecuentemente pesquisada es la anemia leve o


moderada, pero no se asocia a un aumento de la morbilidad preoperatoria ni cambia
el manejo anestsico del paciente.

Crasis sangunea (tiempo de protrombina y KPTT); se solicita en los siguientes casos:


Nios menores de 6 meses.
Sospecha de alteracin en la hemostasia.
Portador de coagulopata o enfermedad que altere la coagulacin.
Ciruga con sangrando potencialmente de riesgo.

Los test de coagulacin han sido los ms debatidos de todos los exmenes
preoperatorios. Una buena historia clnica tiene mayor rendimiento como mtodo de
screening que el estudio analtico de rutina.

Grupo sanguneo y Rho:


Se solicita cuando se prev la necesidad de administrar sangre o hemoderivados.

ECG
No se considera necesaria su realizacin en forma rutinaria en los pacientes
peditricos. En caso de sospecha de una patologa cardaca, se har la interconsulta
pertinente con cardilogo infantil.

Rx de trax
Varios estudios han demostrado que la radiografa de trax raramente muestra
alteraciones que no surgieran del interrogatorio y la exploracin fsica. Por lo cual no se
realizar en forma rutinaria.

De acuerdo a la valoracin clnica inicial pueden detectarse elementos de riesgo que


justifiquen la realizacin de exmenes y/o consultas con otros especialistas previo a la
realizacin de la ciruga.. El objetivo es identificar y eventualmente corregir o
minimizar alteraciones que puedan aumentar el riesgo operatorio y contribuir a definir
el momento operatorio ptimo. Tales situaciones deben ser conocidas por el anestesista
dado que puede determinar un manejo anestsico particular.
Son ejemplos de stas situaciones:

Nios con sospecha de patologa cardaca:


Se sugiere completar la valoracin cardaca con ECG, Radiografa de trax, consulta
con cardilogo infantil, eventual ecocardiograma.

Nios o adolescentes portadores de enfermedad crnicas se sugiere solicitar:


Diabticos: glicemia, cetonemia, ionograma y gasometra venosa.
Hipo o hipertiroidismo: perfil tiroideo.
Falla renal crnica: azoemia, creatininemia, ionograma y gasometra venosa.

Nios con patologa crnica fundamentalmente si afectan la va area superior o la


funcionalidad cardio-respiratoria suelen tener un riesgo anestsico mayor. Se sugiere
evaluar y ajustar tratamiento en conjunto con el o los especialistas(ORL-cardilogo-
neumlogo) que correspondan previo al acto anestsico.

Adolescentes de sexo femenino en edad frtil en la cual no se pueda descartar el


embarazo, se sugiere realizar test de embarazo previo a la ciruga..

III) Preparacin preoperatoria: Incluye al nio y a su familia donde la comunicacin


y la participacin del personal de enfermera son claves.
Algunos aspectos difieren si se trata de una ciruga electiva o de urgencia.

En caso de ciruga electiva la preparacin preoperatoria es particularmente importante y


se inicia en forma ideal en la consulta ambulatoria preanestsica donde se ofrecer a la
familia y al nio si corresponde, toda la informacin requerida sobre el procedimiento a
coordinar. Se indicaran las medidas de preparacin en domicilio como el cuidado de la
piel, bao por arrastre con nfasis en los pliegues, uas cortas.
La psicoprofilaxis y la desensibilizacin del ambiente quirrgico es importante para
reducir la ansiedad, el temor a lo desconocido, al dolor y a la separacin de los padres.
Estas acciones disminuye la necesidad de utilizar premedicacin farmacolgica en el
preoperatorio.

En ocasiones la falla del estado nutricional es un impedimento de la ciruga, por lo cual


la reparacin nutricional constituye parte de la preparacin prequirrgica.

CONSENTIMIENTO: Es responsabilidad del cirujano y anestesista actuante informar


al nio y a la familia sobre la enfermedad que se pretende tratar, justificar su indicacin
y ofrecer informacin si existen otras posibilidades o variantes teraputicas. La
informacin se brindar con un lenguaje claro y sencillo que permita su comprensin,
culminar con la firma del documento que certifica lo informado.
Ley 18.335 referida a pacientes y usuarios de los servicios de salud. Artculo 11.- Todo
procedimiento de atencin mdica ser acordado entre el paciente o su representante -
luego de recibir informacin adecuada, suficiente y continua- y el profesional de salud.
El consentimiento informado del paciente a someterse a procedimientos diagnsticos o
teraputicos estar consignado en la historia clnica en forma expresa. ste puede ser
revocado en cualquier momento.

El ayuno preoperatorio ha sido objeto de inters en los ltimos aos y se han


establecido nuevas recomendaciones en cuanto a la administracin de leche materna, de
frmula, alimentos slidos y lquidos claros. Se considerar en cada caso la edad del
nio y la alimentacin que recibe. (Tabla).
Esta recomendacin se aplica a la ciruga programada.

El objetivo del ayuno es disminuir el riesgo de aspiracin de contenido gstrico en la


induccin anestsica, pero un ayuno prolongado no garantiza un estmago vaco y por
el contrario puede aumentar el residual gstrico as como generar malestar en el nio y
aumenta el riesgo de hipovolemia e hipoglicemia.
Se pueden ingerir lquidos claros hasta 2 horas antes de la intervencin quirrgica, y
esto es particularmente importante en los mayores de 6 meses.
El ingerir lquidos claros con carbohidratos en el preoperatorio es sumamente
beneficioso ya que disminuye el residual gstrico y el pH del mismo, previene de
hipovolemia y brinda mas bienestar en el nio al disminuir la sed y hambre, as
como previene la resistencia a la insulina en el postoperatorio.

Son lquidos claros: agua, bebidas carbonatadas, jugos de frutas sin pulpa, helados de
agua, y caldos claros, no existe limitacin en el volumen a administrar.
Se deben evitar chicles y caramelos 2 horas antes de la intervencin.

El vaciamiento gstrico de la leche materna es ms rpido comparado con la leche de


frmula por lo cual alcanza un ayuno de 3-4 horas en los lactantes alimentados a pecho.
En el caso de recin nacidos se deber individualizar los tiempos de ayuno, no
olvidando que el tiempo ms adecuado es el habitual entre las tomas.
Los pacientes que tienen una vacuidad gstrica disminuida; diabticos, obesos, atresia
de va biliar, etc. se comportan como los nios en situacin de urgencia (abdomen
agudo, trauma, hipertrofia pilrica) debiendo considerar cada caso en particular.

Si el nio estuviera con alimentacin enteral gstrica la misma debe suspenderse 8 horas
previas al procedimiento anestsico, si la sonda de alimentacin estuviera transpilrica
se recomienda suspender la misma 4 horas antes. Si existe la certeza que la sonda es
yeyunal no es necesario suspender la misma.
En procedimientos anestsicos que han ingerido contraste oral para el estudio se
recomienda esperar 3 horas para el mismo.
En caso de requerir sedacin o anestesia para realizar un estudio con contraste oral, se
recomienda realizar anestesia general con IOT, administrar el contraste por SNG, y
aspirar todo el contenido gstrico posible previo a la extubacin

En caso de ciruga de urgencia forma parte de la preparacin la correccin de toda


alteracin detectada, se iniciar y si es posible se completar en el tiempo que se
disponga previo al ingreso a block quirrgico.
Se informar cual es la ciruga propuesta, el tiempo estimado, el tipo de anestesia, y el
riesgo asociado, contemplando otras interrogantes planteadas por el paciente y/o la
familia.
De tratarse de una patologa infecciosa o con riesgo elevado de infeccin se iniciar en
el preoperatorio el plan de antibitico emprico adecuado en cada caso.

Si es posible en ciruga de urgencia se respetara las pautas de ayuno recomendadas para


ciruga programada.

Se deben evitar la administracin de soluciones hipotnicas en el perodo


preoperatorio, por el riesgo de hiponatremia en el postoperatorio.
Se sugiere utilizar sueros con contenido de sodio no menor a 75 mEq/L.
Los pacientes graves o en reposo prolongado pierden los mecanismos venosos de
bombeo y muchos de los frmacos utilizados en la anestesia son vasodilatadores, por lo
cual se desarrolla una hipovolemia relativa. Esto justifica utilizar en stos casos
soluciones con alto contenido de sodio como el suero fisiolgico.
En caso de ayuno muy prolongado puede utilizarse suero fisiolgico con glucosa al 5 %.
La hipoglicemia es una complicacin rara en los nios fuera de la edad de recin nacido.
Contrariamente se han reportado complicaciones vinculadas a la hiperglicemia, por lo
cual no se recomienda utilizar soluciones con glucosa.
La misma se reserva para situaciones especiales (pretrminos, diabticos, nios en
alimentacin parenteral).

. Situaciones especiales en la preparacin preanestsica:

Los nios mayores de 2 meses no inmunizados contra el ttanos o con vacuna contra el
ttanos vencida deben recibir la vacuna antitetnica previa a la ciruga.
En caso de nios no inmunizados y ciruga de urgencia se administrar vacuna
antitetnica y simultneamente gammaglobulina.
En los nios menores de 2 meses se chequear el carnet de inmunizacin materna,
verificando la vigencia de vacuna antitetnica.

En determinadas cirugas como la esplenectoma el nio debe contar previo a la ciruga


con las vacunas contra grmenes capsulados.

Algunos procedimientos requieren una preparacin especial; ciruga colnica,


endoscopa digestiva o urolgica, etc. La misma deber ser indicada por el especialista
responsable del procedimiento y claramente registrada o adjuntada si se trata de material
impreso en la historia clnica al ingreso.

En el caso de enfermedad neuromuscular se deber chequear la existencia de dantroleno


en el block quirrgico por la eventualidad de presentacin de una hipertermia maligna.

El diagnstico de malformacin cervicofacial o la presencia de tumoraciones vinculadas


a la va area que puedan dificultar la intubacin y ventilacin del paciente, implican
considerar contar con los elementos adecuados para el manejo de una va area
dificultosa.

En el recin nacido particularmente pretrminos y pequeos para la edad gestacional,


tienen riesgo de hipotermia por lo cual el mantenimiento de la temperatura corporal es
un elemento clave.
En los nios menores a 60 semanas de edad gestacional corregida que son sometidos a
anestesia general, tienen riesgo de presentar apneas en el postoperatorio. Por lo cual se
deber considerar la necesidad de cama en cuidado intensivo o intermedio en la etapa
postquirrgica.

Recomendaciones de ayuno preoperatorio en ciruga electiva.

Edad Slidos LNH Leche de Leche materna Lquidos


(horas) formula (horas) claros
(horas) (horas)
Recin nacidos NA* 4 3 2
Lactantes < 6
meses
6 a 36 meses 6 6 4 2

Ms de 36 meses 8 6 4 2

* No Aplica
Leche No Humana

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