\FORMAT PENILAIAN LOMBA BALITA SEHAT

KMS
NAMA ANAK NO :

KATEGORI :
UMUR: 1. 6-12 bulan
TGL LAHIR L / P
2. 13-36 bulan
3. 37-60 bulan
NAMA IBU UMUR:
NAMA BAPAK UMUR:

ALAMAT

STATUS IBU
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Nilai
Pendidikan 1. SD sederajat 10
2. SMP sederajat 20
3. SMA sederajat 30
4. PT sederajat 40
Pekerjaan Ibu 1. Tidak bekerja 10
2. Buruh,tani,nelayan,tukang 20

3. Pedagang.wiraswasta,pemilik lahan
30

4. Aparatur negara,Karyawan swasta

40

TOTAL
 1. STATUS GIZI MENURUT TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN (BB/TB)
(Z-SCORE)
Keterangan Normal Gemuk Kurus
(-2 SD -- + 2 SD) (> +2 SD) (< -2SD)
(Skor 30) (Skor 20) (Skor 10)
Berat Badan: .
Kg
Tinggi Badan: ...
cm
TOTAL

2. PEMERIKSAAN STATUS GIZI

VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Nilai

Berat badan saat lahir 1. 2.500 g 10
2. 2.500 3.900 g 30
Tuliskan : .gr 3. 4.000 g 20
Pemberian kapsul Vit. A 1. Tidak Pernah 10
2. Terkadang jika ingat 20
3. Rutin bulan Februari&Agustus 30
Pemberian MP-ASI 1. 4 bulan 10
2. > 4 bulan 20
3. > 6 bulan 30
TOTAL

Keterangan :Lingkar Lengan Atas usia ( 1-5 tahun):

< 12,5 cm : gizi buruk
12,5 cm 13,5 cm : gizi kurang
>13,5 cm : gizi baik
 3. PEMBERIAN ASI

VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Nilai

Pemberian ASI Eksklusif Tidak minum ASI 10

Sampai dengan usia 4 bulan 20
Sampai dengan usia 6 bulan 30
TOTAL

4. PEMERIKSAAN FISIK 10 TANDA BALITA SEHAT

VARIABEL Skor Nilai

1. Bertambah umur, bertambah berat badan dan tinggi badan

10
20
30
2. Postur Tubuh
Postur tidak tegap dan otot tidak padat 10
Postur tegap dan otot tidak padat 20
Postur tegap dan otot padat
30
3. Rambut Berkilau dan kuat
10
Tidak hitam, tidak kuat, tidak tumbuh merata, mudah
dicabut
20
Tidak hitam, kuat, tidak berkilau
30
Hitam, berkilau, kuat, tumbuh merata
4. Kulit dan kuku bersih dan tidak pucat
Mudah terkelupas, rapuh, kuku sendok 10
Bersih , mudah terkelupas, bentuk baik 20
Bersih, kemerahan 30
5.Wajah ceria, mata bening, bibir segar
Wajah tidak ceria, gangguan pada mata, bibir kering 10
Wajah tidak ceria, mata bening, bibir segar 20
Wajah ceria, mata bening, bibir segar 30
6. Gigi bersih dan gusi merah muda
Gigi berlubang, gusi merah muda 10
Gigi kuning, gusi merah muda 20
Gigi putih bersih, gusi merah muda 30
7.Nafsu makan baik dan buang air besar teratur
Nafsu makan kurang, BAB tidak teratur 10
Nafsu makan baik, BAB tidak teratur 20
Nafsu makan baik, BAB teratur 30
8. Bergerak aktif dan berbicara lancar sesuai umur
Kurang bergerak aktif, berbicara kurang lancar 10
Kurang bergerak aktif, berbicara lancar 20
Bergerak aktif, berbicara lancar 30
9. Penuh perhatian dan bereaksi aktif
Pasif bergerak (hanya bisa digendong oleh ibu) 10
Aktif bergerak, tidak dapat berinteraksi 20
Aktif bergerak dan dapat berinteraksi
30
10. Tidur nyenyak
Terbangun >3x dalam semalam 10
Terbangun 2x dalam semalam 20
Tidak terbangun 30

TOTAL
 5. PERKEMBANGAN ANAK
No Umur Keterangan SCORE
TIDAK LAMBAT SESUAI
1. 0 3 bulan belajar Mengangkat kepala
mengikuti objek dengan mata
2. 3 6 bulan mengangkat kepala 90
mengangkat dada dengan bertopang
tangan
3. 6 9 bulan tengkurap dan berbalik sendiri
merangkak
4. 9 12 bulan dapat berdiri sendiri
mengucap 1 atau 2 kata

5. 12 18 bulan dapat berjalan

mengucap 5-10 kata
6. 18 24 bulan menyusun kalimat dengan 2 kata
mencoret dengan alat tulis
7. 2 3 tahun meloncat
menggambar lingkaran

8. 3 - 4 tahun memakai baju sendiri

mengenal 2-3 warna

9. 4 - 5 tahun mengenal 4 warna

menghitung jari-jarinya
menyebutkan nama hari
TOTAL

Skor :
Sesuai : 30
Lambat : 20
Tidak : 10
 6. STATUS IMUNISASI

VARIABEL NILAI VARIABEL

Ya Tidak
BCG
Hepatitis B -0
Hepatitis B -1
Hepatitis B -2
Hepatitis B -3
DPT -1
DPT 2
DPT 3
POLIO -1

POLIO -2

POLIO -3
POLIO -4
CAMPAK
TOTAL

Score:
Lengkap dan Tepat waktu sesuai umur 30
Tidak lengkap dan tepat waktu sesuai umur 20
Belum imunisasi 10
Keterangan:
Imunisasi wajib yang sudah didapat pada umur :
6 bulan - 1 tahun : BCG, Hep B-0,1,2,3, DPT 1,2,3, POLIO 1,2,3,4,
CAMPAK
BCG : 0-2 bulan DPT 3 : 6 bulan

Hep B-0 : 0-7 hari Polio 1 : 0-2 bulan

Hep B-1 : 2-3 bulan Polio 2 : 2-3 bulan

Hep B-2 : 3-4 bulan Polio 3 : 3-4 bulan

Hep B-3 : 4-5 bulan Polio 4 : 4-5 bulan

DPT 1 : 2 bulan Campak : 9 bulan

DPT 2 : 4 bulan