Cirebon, 25 Februari 2016

Perihal : Surat Pencabutan SIP Dokter Spesialis Anastesi

Kepada Yth,
Direktur RS Sumber Waras
di -
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Aris Sunaryo, Sp. An
Jabatan : Dokter Spesialis Anestesi

Dengan ini saya mengajukan permohonan cuti sebagai Dokter Anestesi di RS Sumber Waras. Mohon
maaf apabila selama saya bekerja di RS Sumber Waras memiliki kesalahan baik yang disengaja ataupun
tidak disengaja.

Demikian surat ini saya sampaikan, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

dr. Aris Sunaryo, Sp. An

Tembusan:
- Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
 Cirebon, ...........................

Kepada
Perihal: Permohonan Surat Keterangan SIP Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Cirebon
di-
CIREBON

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..................................................
Tempat Bekerja : ..................................................
Alamat Rumah : ..................................................

Dengan ini memohon dibuatkan surat Keterangan melaksanakan Praktik

di Kota Cirebon sebagai salah satu persyaratan untuk mengajukan Izin
Praktik ............................................
Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,
 .........................

Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Cirebon,

Ijin Praktik Dokter Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kota Cirebon
Di
CIREBON

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini : .....................................................................
Nama : .....................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................
Alamat Rumah : .....................................................................
Tempat Bekerja : .....................................................................
Tempat Praktik : .....................................................................
Alamat Praktik : .....................................................................
No. SIP : .....................................................................

Memberitahukan bahwa saya bermaksud mencabut Surat Ijin Praktik di

.................................................... mulai tanggal ..........................................
Demikian pemberitahuan ini agar menjadi maklum. Atas perhatian saya ucapkan
terima kasih.

Hormat saya

..............................
Tembusan Yth:
- Ketua IDI/PDGI Kota Cirebon