Anda di halaman 1dari 3

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIS REVISI TERBARU 2017

A. RM 04.4.1 : Formulir Penandaan Area Operasi (Perempuan)

Nama Pasien : Diisi nama pasien sesuai dengan identitas yang berlaku
No. Rekam Medis : Diisi nomor rekam medis pasien (MRN)
Tanggal Lahir : Diisi tanggal/bulan/tahun lahir pasien (DOB)
Penandaan area operasi dilakukan oleh dokter operator sebelum dilakukan tindakan
pembedahan di ruangan atau diruang pre op kamar operasi
Tanda tangan : Diisi oleh dokter operator dan pasien atau keluarga pasien

B. RM 04.4.2 : Formulir Penandaan Area Operasi (Laki-laki)

Nama Pasien : Diisi nama pasien sesuai dengan identitas yang berlaku
No. Rekam Medis : Diisi nomor rekam medis pasien (MRN)
Tanggal Lahir : Diisi tanggal/bulan/tahun lahir pasien (DOB)
Penanndaan area operasi dilakukan oleh dokter operator sebelum dilakukan tindakan
pembedahan di ruangan atau diruang pre op kamar operasi
Tanda tangan : Diisi oleh dokter operator dan pasien atau keluarga pasien

C. RM 04.4.3 : Surgical Safety Checklist (SSC)

Nama Pasien : Diisi nama pasien sesuai dengan identitas yang berlaku
No. Rekam Medis : Diisi nomor rekam medis pasien (MRN)
Tanggal Lahir : Diisi tanggal/bulan/tahun lahir pasien (DOB)
Sign In : Diisi ketika pasien di ruang premedikasi
Verifikasi identitas pasien
Centang (ya) jika dilaksanakan atau (tidak) jika belum dilaksanakan pada point gelang
identitas, informed concent, prosedur operasi
Penandaan area operasi sesuai prosedur
Centang (ya) jika dilaksanakan atau (tidak) jika belum dilaksanakan
Cek keselamatan anestesi
Centang (ya) jika dilaksanakan atau (tidak) jika belum dilaksanakan pada point mesin
anestesi, obat anestesi, obat emergency anestesi
Oksimetri siap dan berfungsi
Centang (ya) jika siap berfungsi atau (tidak) jika belum siap berfungsi
Apakah pasien alergi
Centang (ya) jika pasien alergi atau (tidak) jika tidak ada alergi, sebutkan jenis alerginya
(obat/makanan)
Adakah resiko aspirasi
Centang (ya) jika beresiko aspirasi atau (tidak) jika tidak beresiko aspirasi
Adakah resiko perdarahan
Centang (ya) jika beresiko perdarahan banyak (Pasang dua akses infuse/CVC dan
cairan, Ya, sudah disiapkan darah) atau (tidak) jika tidak beresiko perdarahan yang
banyak,
Time Out : Diisi ketika sebelum pasien dilakukan insisi oleh dokter operator
Anggota Tim memperkenalkan nama dan perannya
Centang (ya) jika dilaksanakan atau (tidak) jika belum dilaksanakan, meliputi (Dokter
Bedah, Dokter Anestesi, Perawat Anestesi, Perawat Asisten, Perawat Instrumen,
Perawat Sirkulasi, Bidan)
Konfirmasi (identitas pasien, prosedur operasi, tempat insisi)
Centang (ya) jika dilaksanakan atau (tidak) jika belum dilaksanakan
Apakah infeksi lokasi sudah di antisipasi
Antibiotik profilaksis sudah diberikan
Centang (ya) jika sudah diberikan (sebutkan) atau (tidak) jika belum diberikan
Cukur rambut
Centang (ya) jika dilaksanakan atau (tidak) jika tidak dilaksanakan
Kontrol gula darah
Centang (ya) jika dilaksanakan atau (tidak) jika belum dilaksanakan
Apakah ada hasil imaging
Centang (ya) jika ada atau (tidak) jika tidak ada
Dokter Bedah
Isi point komplikasi, lama operasi, perkiraan kehilangan darah
Dokter Anestesi
Apakah ada keadaan pasien yang perlu diperhatikan
Centang (ya) jika ada dan sebutkan atau (tidak) jika tidak ada
Tim Bedah
Melaporkan kesterilan instrument
Centang (ya) jika steril atau (tidak) jika tidak steril
Nama alat
Isi dengan nama set alat operasi yang digunakan
Tanggal steril
Isi dengan tanggal terakhir set alat di sterilkan
Nama Petugas
Isi dengan nama petugas yang melakukan sterilisasi alat
Apakah ada masalah pada alat
Centang (ya) jika ada masalah atau (tidak) jika tidak ada masalah
Sign out : Diisi ketika operator mulai melakukan heating (penutupan luka operasi)
Konfirmasi apakah tindakan yang dilakukan sesuai rencana
Centang (ya) jika sesuai atau (tidak) jika tidak sesuai rencana
Nama prosedur operasi
Diisi sesuai dengan nama prosedur operasi yang dilakukan
Apakah ada specimen dan sudah diberi label
Centang (ya) jika ada specimen atau (tidak) jika tidak ada
Melaporkan apabila ada permasalahan alat
Centang (ya) jika ada masalah atau (tidak) jika tidak ada masalah, catat jenis
permasalahannya
Melaporkan apabila ada permasalahan bahan habis pakai
Centang (ya) jika ada permasalahan atau (tidak) jika tidak ada permasalahan
Kelengkapan instrument
Hitung ulang semua jumlah instrument dan bahan habis pakai pada saat dilakukan
penutupan luka operasi
Review hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pemulihan dan perawatan pasca
operasi
Dokter Bedah
Rawat Luka
Isi ya (Berapa hari sekali) atau tidak jika tidak memerlukan rawat luka
Produksi drain
Centang (ya) jika ada pemasangan drain atau (tidak) jika tidak ada drain
Tanda tanda ILO
Centang (ya) jika ada indikasi atau (tidak) jika tidak ada indikasi
Dokter Anestesia
Observasi ABC
Centang (ya) jika ada perlu observasi ABC atau (tidak) jika tidak perlu dilakukan
Perawatan Lanjutan
Centang (ya) jika ada atau (tidak) jika tidak
Pemindahan pasien
Centang sesuai advis dari dokter operator/anestesi (HCU,Rawat Inap, Post op,
atau Pulang)