PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIMANGGU I
Jalan Raya Cilempuyang Telp (0280) 6261072 e-mail : cimanggu1_clp@yahoo.com
CIMANGGU
Kode Pos : 53256
PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RUANG PELAYANAN : .....................................................................
BULAN : ...................................................
TANGGAL
NO SASARAN KESELAMATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH PASIEN YANG DISURVEI
1 KETEPATAN
IDENTIFIKASI PASIEN
JUMLAH PASIEN DISURVEI YG TERJADI
KESALAHAN IDENTIFIKASI

JUMLAH PASIEN YANG DISURVEI

KOMUNIKASI
2
EFEKTIF
JUMLAH PASIEN DISURVEI YG
DILAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

JUMLAH PASIEN YANG DISURVEI

KEWASPADAAN
3 TERHADAP OBAT
RISIKO TINGGI JUMLAH PASIEN DISURVEI YG
KEWASPAAN TERHADAP OBAT RISIKO
TINGGI

JUMLAH PASIEN YANG DISURVEI

TEPAT ORANG,
4 LOKASI , DAN
PROSEDUR OPERASI JUMLAH PASIEN YG DILAKUKAN TEPAT
ORANG, LOKASI DAN PROSEDUR
OPERASI

JUMLAH PETUGAS YANG DISURVEI

5 MENCEGAH INFEKSI
JUMLAH PETUGAS YANG DISURVEI YG
MELAKUKAN HAND HIEGINE DAN APD

JUMLAH PASIEN YANG DISURVEI

6 MENURUNKAN
RISIKO JATUH
JUMLAH PASIEN YANG DISURVEI YG
DILAKUKAN ANALISIS RISIKO JATUH
Kode Pos : 53256

JUMLAH