I Identificao:
Nome:
Idade:
Sexo:
P atual (Kg)
P habitual (Kg)
P ideal (Kg)
P.pr-
gestacional
Altura (cm)
IMC (Kg/m)
E.Nutricional
Circ. Cintura
III-Dados Clnicos:
Disfuno na tireoide ( )
Doenas do fgado ( )
Funcionamento gastrintestinal:
( ) normal ( )trnsito acelerado ( )obstipao __________ ( )flatulncia ( )nusea
( )gastrite ( )azia
IV-Exames Bioqumicos
Rua Floriano Peixoto, 09 A Centro NUTRICIONISTA: Cssia Lis dos Santos Norberto
Ipia BA. CRN-5: 9876/P
(73) 3531- 3148 cliortiortopedica@yahoo.com.br (73) 9 9166 8572 - cau.norberto@gmail.com
Exames Refencias ___/____/___ ___/___/__ __/___/___ ___/__/__ __/___/___ ___/__/___
Glicemia
Colesterol
LDL
HDL
Triglicrides
Ac. rico
Creatinina
Hematcrito
Hemoglobina
Outros:
V -Outros:
Antecedentes Familiares:
Medicao:
VI - Anamnese Alimentar
Refeies dirias:
Desjejum ( : )h
Colao ( : )h
Almoo ( : )h
Lanche ( : )h
Jantar ( : )h
Ceia ( : )h
Intolerncia:
Alergia:
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Averses:
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